糖尿病肾脏病指引及专家共识解读

糖尿病肾脏病指南及专家共识解读糖尿病肾脏病的定义•糖尿病肾脏病（Diabetickidneydisesase,DKD）是由糖尿病引起的慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD），临床上以持续白蛋白尿或（和）肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）进行性下降为特征，可进展为终末期肾病（end-stagerenaldisease,ESRD)。透析患者的病因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者数预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病是终末期肾病的主要原因无肾病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代治疗死亡AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154糖尿病肾脏病各期年进展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%糖尿病肾脏病的流行病学•国外临床资料显示，糖尿病患者DKD的患病率为20-40%。•我国DKD的患病率亦呈快速增长趋势，2009-2012年我国2型糖尿病患病率的DKD在社区患者中为30-50%，在住院患者中为40%左右。•2007年美国肾脏病基金会（NKF）所属肾脏病预后质量倡议（KDOQI）工作组指南、2012年更新•2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南•2014年美国糖尿病学会（ADA）和NKF专家共识•2014年中华医学会糖尿病学分会（CDS）和内分泌病学分会（CSE）专家共识•2017年美国糖尿病学会（ADA）临床指南糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行筛查2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查应包括:•尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)以晨尿为佳•血清肌酐和eGFR糖尿病肾脏病的筛查白蛋白尿•微量尿白蛋白是DKD肾脏损伤早期的临床表现，也是诊断DKD的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAER）或UACR。•定时或24h尿标本收集极为不方便，而且不能提高检测的准确度，与之相比UACR更加稳定且标本收集方便，只需要检测单次随机尿（清晨首次尿最佳）即可，故各临床指南和专家共识均推荐使用UACR。影响尿白蛋白的因素•24h内剧烈运动•感染（尤其是泌尿系统感染）•发热•充血性心力衰竭•血糖过高•月经•血压过高•血脂过高•因尿白蛋白排泄受影响因素较多，个体内尿白蛋白排泄的变异系数接近40%，ADA、NKF、肾脏疾病卫教防治计划（NKDEP）、CDS及CES均推荐白蛋白尿的诊断需在3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素，方可做出诊断。类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年5-10年高灌注、高滤过期DM5年40-50%持续性微量白蛋白尿(MAU)DM10-15年临床蛋白尿期DKDDM15-25年肾功能衰竭期(ESRD)DM25年50%5-10年微量白蛋白尿是DKD的最早且可逆性标志微量白蛋白尿诊断流程检测微量白蛋白尿阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是肾小球滤过率（GFR）•肾功能改变是DKD的重要表现，GFR是反映肾功能的主要指标。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在GFR下降，提示尿白蛋白阴性者也可能存在DKD，GFR可作为DKD的诊断依据之一。•针对GFR的评估，目前各临床指南和专家共识均推荐使用血清肌酐及基于血清肌酐的GFR估计公式初始评估。•目前基于血清肌酐的eGFR的常用计算公式有CG（Cockcroft-Gault）公式、肾脏病饮食修正（MDRD）公式和2009年提出的慢性肾脏病流行病协作（CKD-EPI）公式。•2012年又提出基于血清胱抑素C的eGFR计算公式：CKD-EPI胱抑素C公式和CKD-EPI肌酐-胱抑素C公式。•KDIGO和ADA指南推荐使用CKD-EPI公式，而CDS专家共识推荐使用2006年我国预估肾小球滤过率（eGFR）协作组制定的适用于中国人的改良MDRD公式。•当eGFR准确性欠佳时，KDIGO指南建议补做其他指标（如胱抑素C或清除率测定）验证，当成人eGFR为45～59ml/min/1.73m2，且缺乏肾损伤标志时，建议增测胱抑素C，根据胱抑素C(eGFRcys)及肌酐-胱抑素C(eGFRcreat-cys)公式估算GFR。若eGFRcys和eGFRcreat-cys均＜60ml/min/1.73m2，则CKD诊断确立。糖尿病肾脏病的诊断CKD的诊断•DKD是糖尿病引起的CKD，因此在诊断DKD之前，首先应明确糖尿病是否合并CKD，CKD诊断依据根据2012年KDIGO发布的CKD评价与管理临床实践指南。•当糖尿病合并CKD时，需进一步明确其病因是否为DKD。由于目前DKD的临床诊断为推测性诊断，缺乏特异性的标准和指标。目前DKD临床诊断的依据有白蛋白尿和糖尿病视网膜病变。以下情况慢性肾病可考虑诊断为DKD：存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在白微量蛋白尿：•存在糖尿病视网膜病变(B)•1型糖尿病病程超过10年(A)2007年NKF-KDOQIDKD诊断建议以下情况慢性肾病可考虑诊断为DKD：存在大量蛋白尿糖尿病视网膜病变合并任何一期慢性肾脏病在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者中出现微量白蛋白尿2014年CDSDKD诊断建议以下情况应考虑为非DKD原因所致:无糖尿病视网膜病变；GFR较低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%DKD诊断建议糖尿病肾脏病的分期ADA和NKF-KDOQI分期•ADA指南推荐DKD分期参考2002年NKF-KDOQI提出的CKDGFR分期。CDS分期•CDS专家共识推荐DKD分期参考2012年KDIGO提出GFR分期系统。CES和KDIGO分期•CES专家共识推荐DKD分期参考2012年KDIGO提出的病因-肾小球滤过率-白蛋白尿（CGA）分期，其分期因素包括GFR和白蛋白尿，诊断用G1-5、A1-3表示。•临床分期可同时结合病理分期，糖尿病伴DKD一般无需作病理诊断，病理活检被认为是糖尿病肾脏病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。•若已获得肾脏穿刺活检标本，建议进行病理分期。CDS和CES专家共识均推荐使用2010年肾脏病理学会国际专家组制定的分级标准分为4级2010年肾脏病理学会DKD肾小球病理分级标准DKD的预后及并发症的评估•评价DKD的病情基于GFR和白蛋白尿。但影响DKD进展的因素还包括是否合并Non-DKD和其他危险因素及合并症情况（如年龄、性别、种族、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、心血管疾病及肾毒性药物使用等），实际工作中需要结合以上指标进行综合评估。•此外，DKD并发症的发生与肾功能水平密切相关，当GFR＜60ml/min/1.73m2时，还需对CKD并发症进行评估：包括代谢性酸中毒、电解质紊乱、贫血、慢性肾脏疾病-矿物质-骨代谢异常(CKD-MBD)、继发性甲状旁腺功能亢进等。DKD患者造影剂的使用•糖尿病合并CKD患者使用造影剂会增加造影剂肾病（RCN）的发生。正常人使用造影剂导致RCN的发生约为3%，糖尿病患者为5-10%，慢性肾脏病患者为10-20%，而糖尿病合并CKD患者为20-50%。•KDOQI、KDIGO指南及CES专家共识均强调DKD患者运用造影剂应权衡利弊。•推荐所有GFR＜60ml/min/1.73m2（GFRG3a～G5）患者行择期静脉内含碘造影剂造影时应坚持以下原则：–（1）避免高渗造影剂；–（2）用最可能的低剂量；–（3）检查前后暂停具有潜在肾毒性的药物；–（4）检查前、检查中和检查后充分水化；–（5）检查后48～96h检测GFR。另一类较常用的造影剂是含钆造影剂。除非无可替代品，不推荐G5期患者运用含钆造影剂。建议G4～5期患者在事先予以大环螯合物的前提下方可使用。向肾脏内科转诊问题•DKD的首诊医师常为内分泌科医师，因此明确DKD转诊至肾脏专科接受管理和治疗的时机显得尤为重要。各指南及专家共识均推荐将患者转诊至肾脏专科的时机为：•(1)糖尿病合并CKD病因不确定时（无糖尿病视网膜病变、严重蛋白尿、活动性尿沉渣、eGFR迅速降低）；•(2)患者出现明显CKD并发症，如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症、CKD-MBD、难治性高血压、电解质紊乱、代谢性酸中毒等，无法管理时；•(3)疾病进入终末期GFR30ml/min/1.73m2时。糖尿病肾脏病的治疗•DKD的治疗以控制血糖、控制血压、控制血脂、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。生活方式干预•各临床指南和共识均强调改变生活方式对DKD患者的重要性，KDOQI和ADA指南均推荐推荐CKD1-4期的糖尿病患者饮食蛋白的摄入量为0.8g/Kg/d，不推荐低于0.8/kg/d蛋白的摄入量，应避免高蛋白饮食（＞1.3g/kg/d）。•而KDIGO指南对蛋白摄入有所放宽，推荐DKD且GFR＜30ml/min/1.73m2（GFR分期G4-5期）的患者，降低蛋白质摄入到0.8g/kg/d，并给予合适的患者教育，有进展风险者应避免高蛋白饮食（＞1.3g/kg/d）。•CDS专家共识建议DKD患者应避免高蛋白饮食，严格控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%，微量白蛋白尿者每千克体重应控制在0.8-1.0g，显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在0.6-0.8g。•关于钠的摄入，KDIGO指南推荐减少DKD患者钠盐的摄入，＜90mmol（2g）/d（相当于5gNaCl）。KDOQI、ADA指南及CDS专家共识均建议每日钠盐摄入量控制在2000-2400mg，高血压者可配合降压药物治疗。•此外还均鼓励DKD患者每周应至少进行150min以上中等强度的有氧运动（每周至少5次，每次30min），达到健康体重并停止吸烟。高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化血糖控制可预防DKD的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展控制糖化血红蛋白（HbA1c）目标在～7.0%，有低血糖风险者，不推荐HbA1c低于7.0%，预期寿命较短，存在合并症和低血糖风险者，HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%-9%。血糖控制二甲双胍的使用•二甲双胍被推荐作为2型糖尿病控制血糖的一线用药，不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒风险。•KDOQI指南建议男性SCr≥1.5mg/dl或女性≥1.4mg/dl或eGFR＜60ml/min/1.73m2时停药。•ADA、KDIGO指南建议GFR≥45ml/min/1.73m2患者可继续使用，GFR30-44ml/min/1.73m2者，应当审慎其使用，GFR＜30ml/min/1.73m2患者应当停药。•而CDS专家共识建议二甲双胍用于CKD3a期以上的患者时应减少剂量，eGFR＜45ml/min/1.73m2时停用。DKD的血压控制大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展各指南和共识均推荐DKD患者血压控制目标为＜140/90mmHg，对年轻患者或合并U