心肌梗塞附件 (1)

中央电大护理学专业本科生毕业论文题目：急性心肌梗死的护理学生：周黎娜指导老师：胡晓东2013年04月16日急性心肌梗死的护理[摘要]目的：探讨急性心肌梗死病人的护理，降低急性心肌梗死的病死率。方法：密切观察病情变化，及时、准确、有效的全面护理。结果：掌握心肌梗死有关知识，细心观察病情变化，降低了患者死亡率。结论：科学护理取得满意效果。[关键词]急性心肌梗死；护理；观察急性心肌梗死是由于急性持续性冠状动脉供血不足所造成的心肌坏死，其特点为起病急，发展迅速，常因严重心律失常、心源性休克、急性左心衰等而危及患者的生命.因此除有效的治疗外，临床护理在整个过程中起着举足轻重的作用，对疾病的转归有着直接的影响。心肌梗死如能早期及时发现，采取对症处理是预防并发症，改善预后，降低死亡率的关键。因此，良好及时的护理至关重要。现将护理体会总结如下：1、准确观察记录病情1、1加强巡视认真巡视病房，每15-30分钟巡视一次。及时记录报告患者对胸部不适或疼痛的叙述，性质、位置、持续时间、放射部位、诱发因素，用药后的缓解情况。护理中应了解患者的主诉，自觉症状的好转、恶化，有无新的不适，与药物治疗是否有联系。并注意观察患者的意识、心率、心律、血压、呼吸[1]。如出现意识障碍、面色苍白出冷汗、四肢湿冷、心率增快及血压下降，则提示心源性休克。如出现呼吸困难、紫绀加重、咳嗽、咳泡沫样痰，则提示出现急性左心衰。对病情变化应立即就地抢救，减少搬动。开放静脉通道，这样有利于供急救时静脉给药。准备好除颤仪等急救用品及药物并放于床边[2]。心肌梗死的疼痛部位、性质、放射区域与心绞痛相似，其与心绞痛不同之处如下：①常发生在休息时无明显的即时诱发因素。②疼痛时间较心绞痛明显延长多在1—2小时，可持续4小时甚至几天。③疼痛性质多为压榨性,剧烈难忍。④休息与舌下含化硝酸甘油不易使疼痛缓解往往需用较强的麻醉剂痛剂。⑤疼痛部位大多在胸前或后背但范围较广常累及整个心前区而放射不明显。⑥常伴有烦躁不安出冷汗，恐惧，甚至有濒死之感。⑦常伴有发热，血白细胞总数增高，血沉增快，血清酶增高等心肌坏死表现。⑧具有特殊的心电图改变多有休克心衰，心律失常等并发症[3]。1、2心电监护护士应能识别异常心电图，及时通知医生。要对心律失常有充分的认识，护士必须熟悉患者心电图变化及正确识别各种心律失常图形。对患者采用心电监护仪连续监护过程中，要保持高度的警觉性和敏锐感，及时发现心律、心率的变化[4]，尽快协助医生采取有效措施。对患者进行心电监护时，电极位置一定要固定好，检查导联线连接是否牢固，防止患者翻身时电极脱落。1、3心电图表现1、3、1急性心肌梗死的心电图表现（1）宽而深的Q波（病理性Q波）；（2）ST段抬高，弓背向上；（3）T波倒置。无Q波心肌梗死者中，心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV。1、3、2陈旧性心肌梗死的心电图表现梗死后数月至年，陈旧梗死期：①ST段逐渐下降至等电位；②T波逐渐深倒或向上；③坏死性Q波可持久存在，亦可经数月至数午后自行消退或变浅；④R波振幅较前稍低。1、3、3稳定型心绞痛的心电图表现(1)静息时心电图：约半数病人心电图是正常的，或只有轻微的ST-T改变，也可能有陈旧性心肌梗塞的改变。(2)心绞痛发作时心电图：①ST段改变：以R波为主的导联上，ST段呈缺血型下移；②T波改变：以R为主的导联T波高耸或T波低平、双相或尖锐倒置；③可伴有u波倒置。若原来已有ST-T改变，发作时可使这些改变更加显著。上述图型改变是暂时性的，在心绞痛缓解后，多能恢复到发作前的形态。1、3、4不稳定型心绞痛的心电图表现（1）R波：R波振幅可突然降低。(2)ST改变：ST-T易变和多变，多出现暂时性缺血性ST段下移T波低平、双向、倒置或呈冠状T波，变异性心绞痛时有关导联ST段抬高。(3)一过性心律失常，如早搏、阵发性心动过速、房颤、房室或束支传导阻滞等。(4)可伴有u波倒置和Q-T间期延长。上述图形易变，如果处理不当，发生急性心肌梗塞，可出现梗塞图形，但多数在心绞痛发作后能恢复到发作前的形态。1、4准确记录24小时出入量心肌梗死病人24小时总入量不应超过1500ml,滴速一般控制在20-30滴/min。伴有心衰时，滴速不超过20滴/min。2、对症护理2、1疼痛急性心肌梗死患者疼痛是最常见的症状。剧烈的疼痛可引起患者精神高度紧张，血压升高，心动过速，由此可导致心肌耗氧量增加，梗死面积扩大。为消除患者的恐惧心理，我们嘱其绝对卧床休息，发病后一周内绝对卧床休息，患者的一切日常生活皆由护士协助。注意保暖，并遵医嘱给予有效解除疼痛的药物[5]。2、2休克对休克患者，采取中凹卧位。分别抬高头部和下肢30-40度，密切观察患者血压，神志，尿量，保持静脉输液通畅。同时做好患者的口腔护理，皮肤护理，按时翻身，避免发生压疮和其他并发症。2、3急性期的护理急性心肌梗死患者常有濒死感，加上环境陌生，床上大小便，改变了往日的生活习惯，容易产生焦虑不安情绪。护士应主动了解患者的心理反应，清楚解释患者提出的问题，并解释医疗行为和结果之间的关系，如限制盐的摄入，运动对身体的影响，卧床休息对心脏功能恢复的意义。护士护理操作时，要动作敏捷、轻、稳、准、快，稳定患者情绪，主动关心患者的起居，做好生活护理。在解释和安慰患者时，要言语得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系。使患者能够正确理解、认识和对待疾病，正确理解护理要求，积极配合治疗和护理，促进病情早日康复[6]。2、4卧床休息协助患者舒适舒适卧位。发病后第一周内应绝对卧床休息。谢绝探访人员，保持安静舒适的环境。患者的梳洗、进食、翻身、大小便等一切日常活动由护理人员协助进行，以减少患者的体力消耗和心脏负荷。护理操作和治疗要求做到有计划、有准备，避免影响患者休息。第二周可做床上活动，如洗漱、吃饭等。第三周如病情稳定可离床站立，二便自理，室内行走，可循序渐进增加活动，活动时间不超过30min.对有并发症患者，卧床时间应适当延长。2、5吸氧吸氧可改善心肌缺氧状态，早期足量的吸氧可缩小梗死面积的扩大。因此及时通畅有效吸氧是至关重要的。一般采用低流量持续鼻导管吸氧,流量通常为2～4L/min，吸入氧气浓度为30%～40%。严重者可给高流量持续给氧,流量为6～8L/min。如伴有急性肺水肿时,则可通过50%酒精吸氧,以降低泡沫的表面张力,使泡沫破裂,达到改善通气效果。3、饮食护理急性心肌梗死患者在饮食上强调低热量少食多餐，以减轻心脏负担。高热量饮食可促进新陈代谢，增加心脏耗氧量，如进食过量，膈肌上升，影响心脏功能，导致心脏负担过重，诱发心衰，心律失常而猝死。饮食多以低脂、低盐、低胆固醇、易消化的清淡食物为宜，防止腹胀，避免进食刺激性食物。急性期进流质饮食，病情稳定则改为半流质或少渣饮食。严禁吸烟与饮酒。禁止突然大量饮用冰冷饮料，因为这样可能引起肌肉及血管的强烈收缩而诱发心肌梗死。膳食要多样化，要做到精细粗搭配。控制热能摄入，限制膳食脂肪和胆固醇，保持足够的蛋白质尤其是优良蛋白质的供给，但动物蛋白质比例不宜过大，多食富含植物蛋白质食物，如鱼类，豆类及大豆制品。碳水化合物供热能比可占60%-70%，应忌食或尽量少食蔗糖，果糖及高糖量的糕点类食品。保证有足够数量的维生素，尤其是维生素C、A、E和B族维生素。每日摄入膳食纤维量达到15克以上。食盐中的钠能增加血浆的渗透压，促进血压升高，应限制钠盐摄入量[7]。睡前不宜饮茶。通过健康饮食指导，教给患者相应的健康饮食知识，使其认识不当饮食是诱发本病并对本病治疗不利的因素之一，从而使患者正确饮食，积极配合治疗，自觉遵守饮食原则，从而减少并发症发生，促进康复，提高患者治愈率。4、排泄护理排泄护理主要包括排便、排尿及经期护理。急性心肌梗死患者的排泄护理至关重要，直接关系到患者的预后，影响到抢救的成功率。急性心肌梗死患者病情重、变化快，患病后由于各种原因极易出现便秘、床上排便困难等而诱发各种严重并发症甚至发生突然死亡，其中有的患者临床症状已缓解，有的患者即将出院。4、1一般排泄护理患者由于种种原因不适应床上排便，易发生尿潴留。耐心说服并指导患者如何逐渐适应床上排便，教会患者床上使用便盆的方法，冬天注意便盆的温度，可在其上垫布套或适当温暖后再垫于身下。排便时要注意遮挡和遮盖，尽量少暴露患者，以免产生心理压力。诱导排尿（如听流水声、热敷下腹部等）无效后，可采取留置导尿。初次放尿量不能超过1000ml，否则因腹腔压力骤然下降易引起虚脱及膀胱粘膜急剧充血而引起血尿。引流管要妥善固定，避免翻身时将尿管拉出，防止引流管受压、扭曲而影响尿液流出。如发现引流不畅时，应及时检查并调整尿管位置，酌情处理，使尿管保持通畅。每日定时开放尿管，不可使尿管长期开放，避免长期留置尿管患者，膀胱充盈缺如。引流袋不能高于耻骨联合，以防引起逆行感染。留置导尿期间应多饮水利尿，以达到冲洗膀胱的目的[8]。每天消毒清洁外阴，避免感染，尽早拔除[9]。拔管后根据病情，鼓励患者适量饮水，观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。便秘对心肌梗死患者安全渡过急性期有极大危胁，应引起高度重视。急性心肌梗死患者，由于剧烈疼痛，过度紧张与恐惧感，常发生植物神经功能紊乱及抑制规律性的排便活动，或由于某些药物如止痛剂的使用，增加了便秘的形成。另外，心肌梗死患者思想顾虑重，多数患者食欲下降，加上大多数是中老年患者，身体各种机能逐渐老化，排便能力本就较差，大便容易秘结。加上长期卧床休息，胃肠功能减弱，排便时腹内压不足，也增加排便困难。同时排便方式的改变，也致强迫与克制不排便等原因，均会导致便秘的出现。在急性心肌梗死患者便秘的护理中，为患者提供良好的医疗环境，建立融洽的护患关系，对心肌梗死患者进行心理干预，有助于患者减轻心理压力，为矫正异常的行为奠定基础。耐心听取患者倾诉，在取得信任和合作的基础上，向患者进行健康教育。宣传便秘和排便用力的危害性，解释保持大便通畅，养成床上排便习惯，消除过度紧张与恐惧心理的重要性。向患者家属说明发生便秘的可能机制和危害，指导患者与家属参与制定饮食计划，并及时反馈个人意见。通过主动、耐心、热情、真诚的关注与沟通，指导患者有效的自我照顾，养成良好的生活习惯。对长期卧床或有便秘习惯者，应慎用止痛剂，病情许可时可使用低压灌肠[10]。此外，还可以应用中医疗法或采用中西医结合的疗法。可在便前热敷腹部或艾灸天枢、关元、气海等穴。4、2特殊排泄护理。有部分女病人，在患病期间遇到经期，要注意以下几个方面：4、2、1注意卫生、防止感染应注意外生殖器的清洁，每日清洁外阴。不宜盆浴，防止上行感染。所使用的卫生巾要柔软、清洁、勤更换。女性盆腔、子宫、宫颈、阴道、体外环境都是相通的，这样的结构使女性的生殖系统容易遭受外界致病物的侵袭。尤其月经期间，生殖器官的抵抗力下降，比平时更加脆弱，容易发生感染。另外，经血中有丰富的营养物质，也因此成为细菌大肆滋生的“培养基”。卫生巾应每2-4小时更换一次。使用卫生巾前不洗手，很容易在使用过程中把手上的病菌带到卫生巾上。有留置尿管的病人每日会阴护理，用碘伏擦拭尿道口及周围皮肤。没有尿管的病人不要憋尿，有留置尿管的病人避免长时间关闭尿管，月经期间膀胱充盈是位于子宫上方的，会压迫子宫，使出血增多，增加月经期不适。4、2、2注意保暖，避免寒冷刺激经期如果受到突然和过强的冷刺激，可引起经血过少或痛经。进行各项护理操作时动作迅速，过程中要注意为患者保暖。室内温湿度适宜，保持空气新鲜，避免对流风。若出现痛经，可以艾炙神阙、关元、三阴交、足三里。也可以按摩太冲、合谷、内关等穴。4、2、3保持精神愉快，避免精神刺激和情绪波动保持稳定的情绪极为重要。如情绪激动，抑郁愤怒常使气滞进而导致月经后期、痛经、闭经等。在月经期，由于体内雌激素与孕激素水平的突然下降，子宫内螺旋小动脉破裂，子宫剥离、坏死和脱落，可引起人体一系列不适反应。加上一些心理因素引起的如头昏、头晕、疲乏等症状，均可导致情绪变坏。4、2、4饮食和休息中医认为食物有寒热之分，寒性的食物都