呼吸及排痰能力训练

呼吸及排痰能力训练2014年8月21日呼吸康复的历史1913年Ｆrauzkiruchberg1934年WinifiredLinton“BromptonHospital”1957年岛尾忠男（结核研究所。附属医院）“PhysiotherapyinChestDisease”1957年国立疗养所东京医院呼吸体操1963年国立疗养所东京医院附属康复学院一、呼吸运动的动力膈肌----主要的呼吸肌(呼、吸)肋间肌----深呼吸时起作用(肋间外肌吸、肋间内肌呼)辅助呼吸肌----斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌(吸)----腹外斜肌、腹直肌、腹内斜肌、腹横肌（呼T7-L1）呼吸肌群呼气肌腹外斜肌腹内斜肌腹横肌腹直肌吸气肌斜方肌肋间外肌竖脊肌呼吸的机理胸廓的扩大:三个平面前后径增加-胸骨的活动横径增加-肋弓角度上下径增加-膈肌呼吸结束：膈肌复原原动力：呼吸运动是肺通气的原动力。直接动力：肺内压与外界大气压间的压力差。肺通气原理呼气肺内压＞大气压缩小肺脏吸气肺内压＜大气压扩张胸廓呼吸肌缩小收缩舒张扩张呼吸时气体的活动外呼吸通过呼吸道与外界进行气体交换呼吸练习有利改善内呼吸血液运输到组织(气体在血液和细胞间交换)呼吸练习效果不佳呼吸的过程深而慢的呼吸需过多地对弹性阻力作功；而浅而快的呼吸则需过多地对气道阻力及组织粘性阻力作功。患者能在这两种极端情形之间，自动选择一个最佳水平。所以，呼吸锻炼尽量不要改变患者已经习惯了的呼吸频率及深度。呼吸训练的作用⑴呼吸运动在一定程度上受到大脑皮层支配，因此可进行主观训练，通过对呼吸运动的控制和调节来改善呼吸功能。⑵在增加呼吸肌的随意运动时，呼吸容量可明显增加，从而改善了氧气的吸取和二氧化碳的排出。作用⑶通过主动训练可以改善胸廓的顺应性，因此也有可能改善肺组织的顺应性。同时随着血液循环的改善，有利于肺部及支气管炎症的吸收及肺组织的修复。⑷辅助呼吸肌在一定程度上可增加呼吸深度，但使用不当时，可增加无效耗氧量，加重呼吸困难症状。因此当辅助呼吸肌过度紧张时，应给予安静、放松治疗，从而减轻呼吸困难症状。目标⑴尽可能恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功能。⑵清除气道内分泌物，减少气道刺激因素，保持呼吸道卫生。⑶采取多种措施，防治并发症。⑷提高患者心功能和全身体能，尽可能恢复活动能力，重返社会。二、呼吸系统检查与功能评定一般情况生命体征：T/P/R/Bp/血氧饱和度治疗前/中/后观察意识水平皮肤状况、颜色杵状指颈静脉怒张辅助呼吸肌肥大缩唇呼气呼吸系统检查与功能评定正常呼吸模式呼吸频率16-20次/分呼吸节律吸:呼=2:1呼吸过程：膈肌活动—胸腔扩大—上胸部抬高健康人深呼吸时可出现颈部活动呼吸系统检查与功能评定异常呼吸模式呼吸困难呼吸急促过度换气端坐呼吸呼吸暂停长吸呼吸潮气呼吸呼吸系统检查与功能评定胸部活动对称性移动深度姿势/胸廓畸形对称姿势--脊柱侧弯/驼背躯干活动--脊柱损伤胸廓畸形--桶状胸、漏斗胸呼吸系统检查与功能评定咳嗽与痰咳嗽声音/深浅/频率/干湿痰颜色清/白/黄/绿/血性状厚/薄/泡沫量评定的内容视诊触诊听诊X-ray临床生理检查视诊呼吸次数：成人12-20/min吸气与呼气的比：1-1.5—2呼吸范型：胸部、横膈膜、左右胸廓、颈部肌群胸部的扩张差：腋窝、剑突部、第十肋（测量最大吸气与最大呼气的扩张差）皮肤异常：创伤、口唇、胸部和脊柱触诊确认视诊的项目胸廓的扩张性与柔软性呼吸肌的活动与皮肤的伸展性呼吸范型胸廓的活动上叶中叶和舌区下叶横膈膜左：呼气右：吸气肺尖部：锁骨上上叶：第4肋以上中叶：第4肋到第6肋舌区：侧第2胸椎与4、6的肋间下叶：侧：腋中线与第8肋交点以上后：腋中线与第10肋交点以上肺的体表标志听诊正常呼吸音气管呼吸音、支气管呼吸音、肺泡呼吸音异常呼吸音湿锣音、喘鸣音、干锣音呼吸训练定义：通过指导患者学会呼吸控制并运用有效呼吸模式，使吸气时胸腔扩大，呼气时胸腔缩小，促进胸腔运动,改善通气功能的方法。呼吸训练目的：改善换气；增加咳嗽机制的效率；改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性；保持/改善胸廓的活动度；建立有效呼吸方式；促进放松；教育患者处理呼吸急促；增强患者整体的功能。呼吸训练适应征:1、急性/慢性肺疾病慢性阻塞性肺疾患、肺炎、肺扩张不全、肺栓塞、急性呼吸窘迫。2、因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛。3、支气管痉挛或分泌物滞留造成继发性气道阻塞。4、中枢神经系统损伤后肌无力高位脊柱损伤、急性/慢性/进行性的肌肉病变或神经病变。5、严重骨骼畸形（脊柱侧弯等）。呼吸训练适应证与禁忌证临床病情不稳、感染未控制合并严重的肺动脉高压或充血性心力衰竭，呼吸衰竭训练时可导致病情恶化的其他临床情况。如：不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障碍；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等呼吸功能评定肺功能测试肺活量（VC）：尽力吸气后缓慢而完全呼出的最大空气容量，病情严重性与VC值呈反比第一秒用力呼吸容量（FEV1）：指尽力吸气后最大努力快速呼气，第一秒所能呼出的气体容量。FEV1占用力肺活量比值与病情严重程度及预后相关呼吸图呼吸训练的流程呼吸肌练习通常吸气是主动的，呼气是被动的，在呼吸训练中应着重训练吸气肌。形式：横膈肌阻力练习吸气阻力练习诱发呼吸训练膈肌呼吸（腹式呼吸）（diaphragmaticbreathing）⒈机制和作用慢性阻塞性肺疾患（COPD）患者的横膈平坦和松弛，其运动只占呼吸功的30%。为弥补呼吸量的不足，在平静呼吸时，肋间肌或辅助呼吸肌也参与。重度呼吸肌疲劳时，也可出现错误的呼吸，即吸气时收缩腹肌，使横膈无法活动。辅助呼吸肌持续紧张，耗氧量大大增加。⒉方法腹式呼吸要领思想集中，全身放松，先呼后吸，吸鼓呼瘪，呼时经口，吸时经鼻，细呼深吸，不可用力。局部呼吸练习通过延长呼吸道长度和直径，增加呼吸潮气量；帮助通畅气道，促进肺泡扩张，增加肺容量/肺通气。呼吸训练胸部扩张练习的对象：胸部手术前后肺栓塞肺不张肺炎呼吸训练胸部扩张练习方法：1.取半卧或坐位。2.对局部胸壁加压，以获得本体感受器刺激。3.先呼气，后抗压吸气扩张胸壁。4.充分吸气后保持3秒。5.放松呼气，调整呼吸。单侧低胸扩张训练双侧低胸扩张练习胸背部扩张练习肺尖部扩张练习自我胸部扩张练习吹笛式呼吸(缩唇呼吸)⒈作用：可降低呼吸速率，增加潮气量及增强运动耐力。2.方法用鼻吸气，用口呼气强调呼气时噘嘴（O型嘴）吸：呼=1：2~1：5呼吸频率＜20次/分腹式、缩唇呼吸注意点放松辅助呼吸肌群，避免上胸部活动呼吸节律应缓慢、深长(每分钟7~8次)避免用力呼气和呼气过长,以免发生喘息、憋气,支气管痉挛深呼吸练习时允许每次练3-4次吸/呼气,避免过度通气呼吸训练呼吸与日常活动相协调原则：运用腹式呼吸、缩嘴呼吸身体屈曲时呼气，伸展时吸气用力时呼气，放松时吸气步行/上下楼梯时步伐配合呼吸节奏避免活动中憋气预防及解除呼吸急促⒈作用适用于患者正常的呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促①慢性阻塞性肺疾患（肺气肿、气喘）的周期性呼吸困难发作；②患者用力过度或接触过敏原时。2.预防及解除呼吸急促的方法放松技术：气急-精神紧张-耗氧量↑气短-肌肉紧张-耗氧量↑恶性循环⑴患者放松、身体前倾；该体位可刺激膈肌呼吸。2.预防及解除呼吸急促的方法⑵按医嘱使用支气管扩张剂。⑶让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用力。⑷每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不要使用辅助肌。⑸让患者保持此姿势，并尽可能放松地继续吸气。四.胸腔松动练习（exercisestomobilizethechest）胸腔松动练习是躯干或肢体结合深呼吸所完成的主动运动。其作用是维持或改善胸壁、躯体及肩关节的活动度；增强吸气深度或呼气控制。配合深呼吸进行躯干/上肢主动活动。改善脊柱和肩膀的活动,加强和强调呼吸的深度。四.胸腔松动练习方法--徒手练习、器械练习内容--肌肉牵伸、胸廓伸展、肌力训练、有氧训练棍棒练习五.咳嗽（cough）有效咳嗽：能够帮助过多支气管分泌物排出气道的咳嗽方法。在不加重病情或增加支气管痉挛前提下，增加分泌物清除效率。步骤：⒈深吸气，暂停，放松呼气⒉重复以上程序⒊深吸气，闭气2秒4.收缩腹肌，用力连续几次咳嗽，排痰5.调整呼吸，舒缓气喘，结束。有效咳嗽训练1）患者坐位或立位，上身略前倾2）缓慢深吸气，屏气几秒钟后张口连咳3声。可用手按腹部。3）停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。4）连做2~3次，休息和正常呼吸几分钟后再重新开始。5）如深吸气诱发咳嗽，可试断续分次吸气。咳嗽训练⒈手法协助咳嗽适用于腹肌无力者（例如脊髓损伤患者）⑴治疗师协助方法：治疗师协助咳嗽技巧（仰卧）、治疗师协助咳嗽技巧（坐位）⑵患者的自我操作⒉伤口固定法适用于手术后因伤口疼痛而咳嗽受限者。前侧手术切口的保护后外侧切口的保护⒊气雾剂吸入方法适用于分泌物浓稠者。咳嗽注意点避免失控的咳嗽痉挛(阵发性)避免用力咳嗽心脑血管病动脉瘤选择竖直体位咳嗽无能力自主咳嗽或咳嗽反射差,选择抽吸定义：以支气管解剖为基础将身体摆放于不同位置病变部位在上，支气管开口处在下借助重力并辅以各种有效技术促进气道分泌物的排出六、体位引流1.原则：将病变部位放在高位，使引流支气管开口向下2.方法：每1/2~1小时翻身一次；引流体位下摆放10~20分钟，每日1~2次，清晨/入睡前为佳体位引流适应症：①身体虚弱、高度疲劳、麻痹、术后并发症②COPD出现呼吸道感染、肺脓肿③分泌物长期不能清除禁忌症：①近期严重咯血、高血压②严重心脑血管问题③肺水肿、气胸④胃液返流⑤贫血等出血性疾病体位引流注意事项引流进行时间清晨晚前引流持续时间2-4次/天(多)1-2次/天(常规)引流先后次序生命体征变化体位引流提高引流效果的方法及措施：饮温水，雾化吸入药物，支气管解痉药，化痰药胸部扩张练习，呼吸控制，有效咳嗽协助排痰的措施：叩拍、震动叩拍法：手掌微屈、机械叩拍器由下而上每次15分钟，每日2~3次协助排痰的措施：叩拍、震动震动法：用手紧按胸壁产生震动，使患侧部位支气管壁上的分泌物向较大支气管移动。宜呼气时进行，忌吸气时进行。体位引流叩击与震颤禁忌范围：骨质疏松骨折骨突处肿瘤区域咯血、肺栓塞胸痛活动性肺结核、贫血活动性出血不稳定性心绞痛叩拍和震动宜在进餐后2小时进行。体位引流的姿势体位引流的姿势体位引流的姿势体位引流的姿势呼吸训练的实际技术放松法呼吸法排痰法呼吸肌训练胸廓放松训练运动疗法放松法放松法哮喘体位呼吸法缩唇呼吸：是吸气是用鼻子，呼气时嘴呈缩唇状施加一些抵抗慢慢呼气的方法。此方法气道的内压高，能防止气道阻塞，使每次换气量上升，呼吸数、每分通气量降低可调解呼吸频率。缩唇呼吸指导要点：呼气时唇轻闭，慢慢轻轻呼出气体。吸气是用鼻子。吸气和呼气的比例在1:2进行，慢慢地呼气达到1:5作为目标。用自己的手确认缩唇式呼吸腹式呼吸（abdominalbreathing）目的：是使横膈膜的活动变大，胸锁乳突肌、斜角肌等呼吸辅助肌的活动减少，从而使每回换气量、呼吸效率、动脉氧分压上升，使呼吸数、分时换气量减少。腹式呼吸法中主要使用的呼吸肌为横膈膜，因此也称为横膈膜呼吸（diaphragmaticbreathing）。横膈膜呼吸在卧位、坐位、立位、步行、上下楼梯、上下坡道等日常生活动作中使用。横膈膜的神经支配自我确认下的腹式呼吸呼气吸气缩唇式呼吸和腹式呼吸腹式呼吸利用沙袋自己练习吹瓶练习横隔膜运动较弱腹式呼吸部分呼吸法（Segmentalbreathing）此方法是对特定的肺部组织进行扩张的训练，特别是对肺不张、肺炎、肺部术后疼痛以及胸部肌肉过紧张引起的部分肺组织换气能力低下所进行的，扩张的部位是胸壁和有病变的肺叶