呼吸困难与血气分析--王仲

呼吸监测与血液气体分析北京协和医院急诊科王仲[e-mail]呼吸困难症状：“气短”、“憋气”、“胸闷”呼吸频率赠快呼吸节律变化辅助呼吸肌参与呼吸活动血液气体分析变化–低氧血症–高碳酸血症–低碳酸血症呼吸困难的常见病因心脏源性–急性心肌梗死–各种原因所致急性心功能不全–大量心包积液呼吸源性–各种原因所致的剂型呼吸功能不全–肺部炎症–哮喘急性发作–胸部外伤胸外因素–休克–严重低血红蛋白血症–大量腹水–严重胸腔积气呼吸困难的分类吸气性呼吸困难–上气道阻塞–气道异物–呼吸肌麻痹呼气性呼吸困难–支气管哮喘混合性呼吸困难–特发性肺间质纤维化呼吸的目的吐故纳新——吸入氧气、呼出二氧化碳内容提要气道管理–决策制定–开放气道–呼吸支持呼吸机应用呼吸治疗的床边评价一般情况的判断意识状况皮肤颜色呼吸频率–是反映呼吸功能变化的一个敏感指标–20次/分提示可能有呼吸功能不全呼吸节律呼吸肌用力情况出汗情况肺部罗音经皮血氧饱和度监测经皮氧饱和度被认为是第五个生命指标。它可以给医生提供一种床边、无创、连续的血氧监测方法通过发射特定波长的光线（660nm和940nm），光线通过手指或耳垂组织传导接收装置上。测量血液对这些光被吸收程度，分别计算出氧合血红蛋白和还原血红蛋白的量氧饱和度仪在80-95%的范围内较准确（可信度为+/-4%)经皮血氧饱和度在97-100%之间认为气体交换良好。低于95%病人有低氧血症。经皮血氧分压低于90%为相对严重状态严重贫血、碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白、组织灌注不良、局部色素沉着等都可能影响经皮血氧饱和度。呼出气二氧化碳监测持续监测测量呼出气二氧化碳分压间接反应血液中二氧化碳的量主气流法–即时测量–气道重量增加支气流法–不明显增加气道重量–可用于无人工气道的病人–测量有延迟血液气体分析pH7.35-7.45pO283-108mmHgpCO234-45mmHgsO295-100%cLac4-15mg/dlp5024-27mmHg各种离子血液气体分析测定和评价患者的氧合、通气状态判断呼吸衰竭的类型指导机械通气的调节测定和评价患者的内环境的酸碱平衡状态了解患者对呼吸治疗的反应了解患者对酸碱调节及其他治疗的反应血液气体分析的标本动脉血–直接来自心脏–反映肺的气体交换和全身酸碱状况–取血损伤较大动脉化末梢血–操作简单–损伤小–准确性差混合静脉血–反映全身氧供应、氧消耗程度–反映心输出量–需要取肺动脉的血液血气报告上的数值指标血液气体值–pO2–pCO2温度校正值–pH–pCO2–pO2氧合状态–SaO2–P50酸碱状态–HCO3-–BE–pHPaO2：为血液中以物理溶解状态存在的氧气的含量正常值80-100mmHgPaO2=102-(0.33×年龄）mmHgSaO2:反映化学结合状态存在的氧气含量。正常值：97～100%P50:当血氧饱和度为50%时的血氧分压值正常值：24-28mmHg氧容量：全血携带氧气的能力氧含量：血液中实际携带氧气的量22203.034.1POSOHbCaO反映血液氧合状态的指标反映通气功能的指标PCO2PaCO2=k×VCO2÷VAk=0.863反映内环境酸碱状态的指标pH和：pH是［H+］的负对数。是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.35～7.45。静脉血pH较动脉血低0.03～0.05。氢离子浓度(［H+］)：为40±4nmol/L反映呼吸性酸碱平衡的指标PCO2：系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均40mmHgHHCOCOHOHCO33222反映代谢性酸碱平衡的指标HCO3-：即实际碳酸氢盐(acutebicarbonate,AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值：21-27mmol/LSB即标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同正常值：22-27mmol/LBE：即碱剩余(baseexcess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值±3mmol/LAG：正常值：12±4mmol/L)(3CLHCONaAGCL-CL-CL-CL-CL-CL-CL-HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+CL-CL-CL-CL-CL-CL-CL-HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+CL-CL-CL-CL-CL-CL-CL-HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+乳酸、酮酸┅┅HCO-3HCO-3CL-AG升高的代酸AG正常的代酸Na+HCO3-Cl-HCO3-Cl-乳酸)(3CLHCONaAGHHCOCOHCOOH33222201HCOCOH332HHCOCOH332呼吸代偿调节在几分钟内开始，而完全代偿需要12～24h发生很缓慢，一般在数小时内开始，而完全代偿需要3～5d酸碱平衡紊乱的分类及血气分析举例代谢性酸中毒指细胞外液的HCO-3浓度原发性降低而引起pH值下降的一种酸碱紊乱(1)HCO-3原发性下降22mmol/L(2)PaCO2代偿性下降，但必须符合预计PaCO2=1.5×HCO-3+8±2(3)pH下降(4)若为高AG代酸，则AG升高例1心跳骤停，数分钟后复苏成功。pH7.32，PCO230mmHg，HCO3-15mmol/LPaO2218mmHg诊断？预计PCO2=1.5×15+8±2=22.5+8±2=30.5±2=28.5—32.5mmHg实测PCO230mmHg落在此范围内结论：代谢性酸中毒失代偿（如何产生的？？）代谢性碱中毒指细胞外液的HCO-3浓度原发性增加而引起pH值上升的一种酸碱紊乱(1)HCO-3原发性升高27mmol/L(2)PaCO2代偿性升高，但必须符合预计PaCO2=40+0.9×ΔHCO-3±5的范围(3)pH升高间断性呕吐1周入院。pH7.48，PCO248mmHg，HCO3-36mmol/L诊断？预计PCO2=40+0.9×(36-24)±5=40+10.8±5=45.8-55.8mmHg实测PCO248mmHg落在此范围内结论：代偿性代谢性碱中毒（如何产生的？？）例2呼吸性酸中毒指因无效的肺泡通气导致血液中的PaCO2原发性增加而引起pH值下降的一种酸碱紊乱(1)PaCO2原发性升高45mmHg(2)HCO-3代偿性升高，急性呼酸必须符合预计HCO-3=24+0.07×ΔPaCO2±1.5的范围，慢性呼酸必须符合预计HCO-3=24+0.4×ΔPaCO2±3的范围(3)pH下降患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH7.27，PaO251mmHgPCO28kPa(60mmHg)，HCO3-27mmol/L诊断？HCO3-=24+0.07×(60-40）±1.5=24+1.4±1.5=23.9～26.9△HCO3-=实测HCO3--正常HCO3-=27-24=3mmol/L落在上述范围结论：低氧血症，呼酸性酸中毒失代偿例3呼吸性碱中毒指因肺过度通气导致血液中的PaCO2原发性下降而引起pH值增加的一种酸碱紊乱(1)PaCO2原发性下降35mmHg(2)HCO-3代偿性下降，急性呼碱必须符合预计HCO-3=24+0.2×ΔPaCO2±2.5的范围代偿极限为18mmol/L慢性呼碱必须符合预计HCO-3=24+0.5×ΔPaCO2±2.5的范围，代偿极限为12—15mmol/L(3)pH升高例3患者突然发生气急。pH7.50，PCO229mmHg，HCO3-23mmol/L血气诊断？HCO3-=24+0.2×△PCO2±2.5=24+0.2(40-29)±2.5=21.8±2.5=19.3—24.3mmol/L实测HCO3-23mmol/L落在此范围内结论：急性呼碱例4慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。pH7.40，PaO280mmHgPCO267mmHg，HCO3-40mmol/L。PCO267mmHg＞40mmHg呼酸？预计代偿公式计算：预计HCO3-=正常HCO3-+0.4×△PCO2±3=24+0.4×(67-40)±3=24+10.8±3=34.8±3=31.8～37.8mmol/L。实测HCO3-40＞37.8mmol/L，提示代碱结论：呼酸并代碱原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化氨治疗。pH7.20，PCO250mmHg，HCO3-19.2mmol/L呼酸?预计HCO3-=正常HCO3-+0.07×(PCO2-40)±1.5=24+0.35×(50-40)±1.5=24+3.5±1.5=27.5±1.5=26～29mmol/L。实测HCO3-19.2＜26mmol/L，提示代酸。结论：呼酸并代酸。pH7.33，PCO270mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-80mmol/L。–呼酸代偿？(1)预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-±3=24+0.4(70-40)±3=24+12±3=36±3=33～39mmol/L实测HCO3-36mmol/L，落在此范围，呼酸成立–(2)AG=140-(80+36)=24＞16mmol/L，提示代酸–(3)潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=36+(24-16)=36+8=44＞40.08mmol/L提示代碱结论：呼酸+高AG代酸+代碱(呼酸型TABD)若不计算AG和潜在HCO3-，则会误诊为单纯呼酸简单计算对于呼吸性酸碱平衡紊乱–PaCO2每变化10mmHg，pH向反方向变化0.1对于代谢性酸碱平衡紊乱–HCO3-每变化5mmol/L，pH向反方向变化0.1例12pH7.56，PCO227.6mmHg，HCO3-24.05mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-90mmol/L。判断过程：(1)40-27.6=12.4pH=7.4+0.12=7.52(2)AG=140-(90+24.05)=140-114.05=25.95＞16mmol/L，提示代酸(3)潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=24.05+(25.95-16)=24.05+9.95=34mmol/L提示代碱结论：呼碱+高AG代酸+代碱血气分析的注意事项受限判断是否存在低氧血症根据PaCO2判断是否有通气不足（呼吸性酸中毒）根据HCO3-或BE判断是否有代谢性酸碱平衡紊乱根据pH判断代偿状况重视病史，如糖尿病、肾病史重视血气以外的辅助检查，如肝肾功能及电解质情况pH的偏离方向可能是主要酸碱失衡的方向确定是否有混合性酸碱平衡失调避免盲目补充碳酸氢钠