肿瘤流行病学

第一章恶性肿瘤流行病学（CancerEpidemiology）第一章肿瘤流行病学•第一节肿瘤流行病学的概念•第二节肿瘤的描述流行病学•第三节肿瘤的分析流行病学•第四节肿瘤的预防控制•第五节肿瘤的临床流行病学第一节肿瘤流行病学的概念•流行病学的定义：流行病学是研究疾病分布规律及影响因素，借以探讨病因，阐明流行规律，制订预防、控制和消灭疾病的对策和措施的科学。•肿瘤流行病学的定义：肿瘤流行病学是研究人群中肿瘤的发生、发展和分布规律及其影响因素，阐明肿瘤的流行规律、拟订肿瘤的防治对策、检验肿瘤防治对策效果的一门学科。肿瘤：是指生长于某种器官但却与该器官不协调的组织团块。良恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度分化好，异型性小，与原有组织的形态相似。分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大。核分裂无或稀少，不见病理核分裂像。多见，并可见病理核分裂像。生长速度缓慢较快生长方式膨胀性和外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动。浸润性和外生性生长，前者无包膜，一般与周围组织分界不清楚，通常不能推动，后者每伴有浸润性生长。继发改变很少性发生坏死、出血常发生出血、坏死、溃疡形成等转移不转移常有转移复发手术后很少复发手术等治疗后较多复发对机体影响较小，主要为局部压迫或阻塞作用，如发生在重要器官也可引起严重后果。较大，除压迫、阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质、死亡。恶性肿瘤流行病学的定义•恶性肿瘤流行病学主要研究恶性肿瘤在人群的分布及其影响因素，探索病因，制定相应的防治措施并对这些措施加以评价。•肿瘤流行病学主要是研究恶性肿瘤，所以肿瘤流行病学就是指恶性肿瘤流行病学。一、研究的对象、任务和范畴•研究的对象•研究的任务和范畴肿瘤流行的分布规律肿瘤流行的影响因素肿瘤防治措施及效果评价研究的对象•以群体为对象，立足于总体，包括显性肿瘤患者、隐性肿瘤患者、还处于癌前状态的患者和健康人。•而临床医学研究的对象仅仅是临床上的某个显性肿瘤病人，而且是个体患者。研究的任务和范畴•掌握癌情，即肿瘤流行的分布规律•探讨肿瘤的病因，主要是肿瘤流行的影响因素•预防肿瘤发生的措施以及考核和评价肿瘤预防措施的效果。分布规律•肿瘤流行病学研究的任务之一就是研究肿瘤在不同地区、不同时间、不同人群中的发生水平、分布特征和动态变化，具体指标如发病率、患病率或死亡率等。•也就是研究肿瘤在不同的时间、地区、人群发生的数量差异和分布特征，揭示不同分布的发病因素，进一步寻找影响分布的原因。分布规律•20世纪70年代，卫生部肿瘤防治研究办公室组织全国各级医务人员，完成了全国除台湾省外的1973-1975年以恶性肿瘤为主的居民死亡原因调查，为掌握全国各地区的人口健康状况，制定卫生事业发展规划与计划，开展恶性肿瘤等重大疾病的防治和研究，提供了极其宝贵的数据依据。分布规律•1990-1992年，卫生部开展了第2次全国以恶性肿瘤为主的死因抽样调查，并在这次调查的基础上，有计划地逐步建立肿瘤发病死亡监测网点，以期取得经常性、科学性、准确性的数据资料，纳入卫生部统计报告的法定轨道，实行长期跟踪，明确情况，指导决策，造福子孙。这次全面调查了27个省、自治区、直辖市有关恶性肿瘤的情况（未包括青海、西藏、新疆、港澳台）。影响因素•肿瘤流行病学研究的任务之二，就是描述肿瘤发生的原因和条件。•但肿瘤发生的病因复杂，很难明确肿瘤发生的病因。•因此，肿瘤流行病学着重于研究与肿瘤发生有关的危险因素。肿瘤防治措施及效果评价•肿瘤流行病学研究的任务之三，就是寻找有效的肿瘤预防和控制措施，并评价预防干预措施的效果。乳腺癌的监测•通过对30岁以上妇女应推行乳房自我检查，40岁以上妇女应每年做1次临床检查和X线钼靶摄影筛查，确实降低了乳腺癌的死亡率，并通过人群干预试验，获得了肯定的结果，卫生部推广了百万妇女检查项目。尤其是乳腺癌的高危人群，包括：30岁以上初孕岁以前月经初潮，50岁以后绝经、肥胖症、高脂膳食者，有卵巢病史及子宫内膜炎病史者，筛查时，应特别注意。宫颈癌的监测•一切有性生活的妇女均有发生宫颈癌的危险，应从有性生活开始每2-3年进行1次宫颈脱落细胞涂片检查。结肠、直肠癌的监测•40岁以上人群每年进行1次直肠指检，50岁以上人群，特别是家族肿瘤史、家庭息肉史、息肉溃疡史及结肠直肠癌史者，应每年进行1次大便隐血试验；每隔3-5年做1次直肠镜检查。有症状人群的监测•由于人体所患的恶性肿瘤约75%以上发生在身体易于查出和易于发现的部位，重视常见恶生肿瘤的癌症信号，及时主动去医院检查，有利于恶性肿瘤的早期发现，早期诊断，早期治疗。二、肿瘤流行病学研究的特点•肿瘤流行病学研究特点是由恶性肿瘤本身的特点决定的。•恶性肿瘤的特点：散发发病原因和条件复杂从接触致病危险因素到发病潜隐期长一旦发病则不可逆转地发展造成患者生命丧失。二、肿瘤流行病学研究的特点•观察性研究•大规模的人群研究•长时间的观察•偏倚和混杂•疾病的全过程观察性研究•研究对象主要是健康人，•不能用有害因素暴露于人的方法进行实验研究。大规模的人群研究•散发，发病率低•病因复杂长时间观察•从接触致病因子到肿瘤发生需要经过几年到几十年的漫长时间和过程。偏倚和混杂•由于肿瘤病因的复杂性和不确定性，在肿瘤流行病研究中，将肿瘤发生有关的因素统称为暴露。在研究暴露与肿瘤发生的关系时，特别要注意偏倚和混杂。1、选择偏倚(selectionbias)•是研究中的一种系统误差，来源于研究对象的选择过程以及影响研究对象参与的因素。当暴露和疾病之间的联系在参加者和不参加者之间存在差异时，可能产生选择偏倚。由于在不参加者中暴露和疾病之间的关联常常是未知的，所以是否存在选择偏倚通常必须通过推断，而不是观察来发现。常见的选择偏倚•1、入院率偏倚(admissionbias)亦有人称为就诊机会偏倚，因首先由J．Berkson于1946年提出，故又称伯克森偏倚(Berkson'sbias)。是指利用医院就诊或住院病人为研究对象时，由于入院率的不同而造成的偏差。利用医院资料进行研究时容易产生这种偏倚。常见的选择偏倚•2、现患-新发病例偏倚(prevalence-incidencebias)又称奈曼偏倚(Neymanbias)。通常病例对照研究的病例组和现况研究中的调查对象多选自现患病例，该病的死亡病例及轻型病例或不典型病例不是难以调查就是不易发现。然而在队列研究中却可以观察到各种临床型的新病例，这样病例对照研究和现况研究中所采用的病例与队列研究中的病例就会有所不同。因而前两种研究所获得的某种因素与某病的关系，和后一种研究所得到的会有差异。这就是现患-新发病例偏倚。常见的选择偏倚•3、无应答偏倚和志愿者偏倚(non-respondentbiasandvolunteerbias)无应答者指调查对象中那些因为各种原因不能回答调查研究工作所提出的问题的人。一项研究工作的无应答者可能在某些重要特征或暴露上与应答者有所区别。如果无应答者超过一定比例，就会使研究结果产生偏倚，即无应答偏倚。•与此种偏倚相对的情况叫做志愿者偏倚，也叫自身选择偏倚。•此外，常见的选择偏倚还有诊断偏倚、存活偏倚及检测偏倚等。常见的选择偏倚4、检出偏倚：某因素在病因学上与某疾病本无关联，但可引起所研究疾病的症状或体征，从而促使患者及早就诊，提高了早期病例检出率，从而过高地估计了暴露程度，得出因素与疾病关联的错误结论。常见的选择偏倚5、易感性偏倚：某些因素可直接或间接地影响研究对象对所研究疾病的易感性，导致该因素与研究的疾病出现虚假关联。常见的选择偏倚6、排除偏倚：由于未严格按对等原则或标准选择研究对象，而是自观察组或对照组中排除某些研究对象，从而错误估计了因素与疾病之间的联系。选择偏倚的控制方法•如果选择偏倚已经发生，再消除或校正其影响就比较困难，因此应慎重地做好研究设计，尽可能避免和减少选择偏倚的发生。•1、研究者应充分了解该项研究工作中各种可能的选择偏倚来源，并在研究设计过程中尽量避免。•2、为了避免存活因素的影响，在进行病例对照研究时，如果病例组选择新诊断的病人，则对照组不应由慢性病病人组成；如果对照所患的慢性病严重地影响暴露，则更不应作为对照。•3、为了避免由于拒绝参加研究而引人选择偏倚，应尽可能地降低拒绝参加人员的比例。有人主张对拒绝参加者做出各种假设分开分析。•4、在队列研究中随访全部研究对象，或获得尽可能高的应答率，可能预防或减小偏倚。2、信息偏倚•2、信息偏倚(informationbias)或分类偏倚(classificationbias)，指研究中有关研究对象的或来自研究对象的信息是错误的，会产生系统误差。如果被测定的变量是用于分类的，错误会导致个体被纳入不正确的分组中，这种信息常被称为错分(misclassification)。2、信息偏倚A、回忆偏倚：由于研究对象不能准确、完整地回忆以往发生的事情和经历时所产生的差异。B、报告偏倚：由于研究对象有意扩大或缩小某些信息造成的偏倚。它与回忆偏倚是不同的。2、信息偏倚C、诊断怀疑偏倚：由于研究者和被研究者事先了解被研究者的暴露或分组情况，怀疑被研究者已经患病，或希望出现阳性结果，因而在诊断或分析时做出带倾向性的判断而造成的偏倚。2、信息偏倚D、暴露怀疑偏倚：研究者事先了解研究对象的患病情况或结局，可能会对其使用与对照组不可比的方法探寻认为与某病或结局有关的因素，而对同一组研究对象以不同的方法调查。这样，结果会出现很大差异。E、测量偏倚：是指对研究所需指标或数据进行测量时产生的偏倚。信息偏倚的控制方法1、严格的调查设计和研究人员的科学态度，严格的质量控制措施。2、尽量采用“盲法”收集资料。3、尽量收集客观指标的资料。4、收集资料的范围可以适当广泛些，借以分散调查人员和研究对象对某项因素的注意力，减少某些偏见带来的偏倚。混杂偏倚•3、混杂偏倚是当研究暴露于某一因素与疾病之间的关系时，由于某个既与所研究的疾病有联系又与所研究的因素有联系的因素影响，掩盖或夸大了所研究的暴露与疾病的联系强度，即混杂偏倚(confoundingbias)，引起混杂偏倚的因素叫混杂因素(confoundingfactor)。混杂因子的特征•从本质上讲，这些条件提示混杂因子必须具有两种关联：一是混杂因子必须同疾病有关联(或是作为病因，或是代表病因，但不是疾病的结果)；二是混杂因子必须同暴露有关联；混杂因子的第三条特征是：混杂因子必须不是暴露的效应。控制混杂偏倚的方法•最简单的方法是限制(也叫排除exclusion，或规范化specification)。例如，如果怀疑吸烟是一个混杂因素，研究可以只要不吸烟者。虽然这种策略避免了混杂，但是它阻碍了研究对象的纳入，因此使其功效(power)不能外推到吸烟者。•控制混杂的另一种方法是匹配。一项病例对照研究中，吸烟被认为是一个混杂因素，病例和对照可以按吸烟情况匹配。为每个吸烟的病例找一个吸烟的对照。研究者虽然常常使用这种方法，但是它有两个缺点。如果对几个可能的混杂因素匹配，选择研究对象的过程可能麻烦，并且根据定义，就不能测定匹配变量的效应了。•研究完成后研究者仍然可以控制混杂。一个方法就是分层。分层可以考虑是限制之后的一种方式，在分析期间而不是在研究期间完成的。分层就是把暴露与未暴露人群或病例与对照放在匀质或较为匀质的范围内进行比较。由于每层之间混杂因素的作用变化很小，使该因素与暴露在各层中无联系。因此每层均提供了未被混杂的暴露与疾病联系的结果。•多变量技术中，数学模型检查了当同时控制了许多其他因素的效应后，某一个因素的可能的效应。这些方法的一个主要优点是它们能比分层控制更多的因素。例如，研究者可能使用多变量logistic回归研究口服避孕药对卵巢癌的危险。此时，他们可以同时控制年龄、种族、家族史、经产情况，等等。对一些研究者来说，多变量方法的缺点包括较难理解获得的结果，并且丢失了亲自处理数据的感觉。疾病的全过程•肿瘤流行病学研究的对象包括：正常环境