喉梗阻的诊断及治疗

喉梗阻，是由于喉部和邻近器官的疾病造成的喉腔隙狭窄引起的呼吸困难综合征，是耳鼻咽喉科的常见急诊之一。若不及时治疗，可引起窒息死亡。尤其小儿，喉腔狭小，粘膜下组织疏松，发生喉阻塞的机会较多。病因1．炎症2．外伤3．异物4．水肿5．肿瘤6．畸形7．声带麻痹病因炎症炎症–小儿急性喉炎–急性会厌炎–急性喉气管支气管炎–喉白喉–喉脓肿–咽后脓肿–口底蜂窝织炎等1.病因炎症–小儿急性喉炎–急性会厌炎–急性喉气管支气管炎–喉白喉–喉脓肿–咽后脓肿–口底蜂窝织炎等1.炎症病因炎症–小儿急性喉炎–急性会厌炎–急性喉气管支气管炎–喉白喉–喉脓肿–咽后脓肿–口底蜂窝织炎等1.炎症病因炎症–小儿急性喉炎–急性会厌炎–急性喉气管支气管炎–喉白喉–喉脓肿–咽后脓肿–口底蜂窝织炎等1.炎症病因外伤–喉部挫伤–喉部切割伤–喉软骨骨折–呼吸道烧灼伤–毒气或高热蒸气吸入2.外伤病因异物喉部及气管异物可造成–机械性阻塞–喉痉挛3.异物喉异物气管异物病因水肿–喉炎性水肿–麻醉插管–药物过敏–心源性及肾源性水肿4.水肿病因肿瘤–喉癌–喉乳头状瘤–喉咽肿瘤–甲状腺肿瘤5.肿瘤喉癌（1）声带息肉病因畸形–先天性喉喘鸣–喉蹼–喉软骨畸形–喉部瘢痕狭窄6.畸形病因声带麻痹–双侧声带外展麻痹7.畸形病因1、炎症：小儿急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎、喉白喉、喉脓肿、咽后脓肿、口底蜂窝织炎等。2、外伤：喉部挫伤、切割伤、烧灼伤、毒气和高热蒸汽吸入等。3、异物：喉部、声门、气管食道等异物不仅造成机械性梗阻，还可引起喉痉挛。4、水肿：喉血管神经性水肿、药物过敏反应、变态反应性水肿、心、肾疾病引起的水肿。5、肿瘤：喉癌、多发性喉乳头状瘤、喉咽部肿瘤、甲状腺肿瘤等。6、畸形：先天性喉喘鸣、喉蹼、喉软骨畸形、喉瘢痕狭窄。7、声带瘫痪：各种原因引起的两侧声带外展瘫痪，例：甲状腺手术胸腔手术，肺癌等病人．临床表现1．吸气性呼吸困难2．吸气性喉喘鸣3．吸气性软组织凹陷4．声嘶5．发绀临床表现1、吸气性呼吸困难：是喉阻塞的主要症状。其表现为吸气期延长，呼气期正常．2、吸气性喉喘鸣：是由于吸入的气流通过狭窄的声门时，形成气流漩涡反击声带，声带颤动所发出的喉鸣音。喉鸣音的大小与喉阻塞程度呈正相关。3、吸气性软组织凹陷：临床上所称的“四凹征”即：胸骨上窝、锁骨上、下窝、胸骨剑突下或上腹部、肋间隙。4、声音的改变：声音嘶哑、说话含糊不清等。5、发绀：由于缺氧而使面色青紫、口唇发绀、吸气时头后仰、坐卧不安、烦躁不能入睡。检查分度安静时哭闹时喉鸣三凹征生命体征I（-）（+）（+）（+）（-）II（+）（++）（++）（++）（-）III（++）（+++）（+++）（+++）（+）IV（++++）（++++）（++++）（++++）（++++）急性喉梗阻分度根据病情轻重可将喉阻塞分为四度。1度：安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度吸气期呼吸困难、稍有吸气期喉喘鸣及吸气期胸廓周围软组织凹陷,儿童表现明显.2度：安静时也有轻度吸气期呼吸困难，吸气期喉喘鸣及吸气期胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏正常。3度：吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气期胸廓周围软组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不安，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等。4度：呼吸极度困难。病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细弱，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，则可因窒息以至呼吸心跳停止而死亡。诊断与鉴别诊断根据病史，症状和体征，对喉阻塞的诊断并不难，更主要的是明确其病因。呼吸困难严重者，应先解除其呼吸困难后，再进行检查明确病因。应与气管支气管炎、支气管哮喘、引起的呼气性、混合性呼吸困难相鉴别。鉴别诊断呼气性呼吸困难：小支气管阻塞性疾病，如：支气管哮喘、肺气肿。呼气期延长，呼气运动增加，无四凹征，呼气期哮鸣。肺部有充气过多体征。混合性呼吸困难：气管中下端或上下呼吸道同时患阻塞性疾病，如：喉气管支气管炎，呼气吸气均增强，四凹征不明显，一般不伴发明显声音。可有呼吸期哮鸣音1.由炎症引起I度：药物II度：药物，准备手术III度：药物+备气切IV度：紧急建立呼吸通道2.由异物、肿瘤等原因引起根据不同程度的呼吸困难，决定手术时机治疗明确病因，采取不同治疗手段。治疗原则对急性喉阻塞的病人，须争分夺秒，因地制宜，迅速解除呼吸困难，以免造成窒息或心力衰竭。根据其病因及呼吸困难的程度，采用药物或手术治疗。1度：明确病因，积极进行病因治疗。一般可不做气管切开。2度：应酌情做好气管切开准备工作。与此同时积极治疗病因，大多数都可避免气管切开。如肿瘤、喉外伤、双侧声带瘫痪、头面部烧伤的病人等一时不能去除病因者，应考虑作预防性气管切开。3度：因炎症引起的喉梗阻，在严密观察呼吸变化的情况下，可先试用药物和给氧，并做好气管切开准备。若经保守治疗未见好转，或喉阻塞时间较长，全身情况较差时，应及早手术，以避免造成窒息或心力衰竭。因肿瘤和其他在短期内不能去除的病因引起的喉阻塞，宜先行气管切开，待呼吸困难解除后，再根据不同病因，给予相应治疗。4度：立即行气管切开，若病情十分紧急时，可先行环甲膜切开或穿刺、气管插管，再行气管切开。病因治疗在一定情况下可先采用，如喉部异物取出、咽后脓肿切开等，而对危重病人，应先行气管切开，待呼吸困难解除后，再根据病因给予相应的治疗。气管切开术（tracheotomy）气管切开气管切开术是一种抢救危重病人的急救手术。是切开颈段气管前壁、使病人可以经过新建立的通道进行呼吸的一种手术，主要应用于抢救喉阻塞的病人。分类(常规)气管切开术环甲膜切开术1.颈部安全三角区以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌的前缘为边的三角形区域。2.颈段气管3.气管切开术要求在2～4气管环之间进行，不能低于5环。应用解剖学4.第2、4气管环的前壁有甲状腺峡部。5.颈白线两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线相接形成白色筋膜线。6.气管膜部气管后壁无软骨，与食管前壁相接。气管膜部气管软骨甲状腺气管切开手术适应症1、喉梗阻：任何原因引起的Ⅲ-Ⅳ度喉梗阻，尤其是病因不能很快解除时。2、下呼吸道分泌物潴留：昏迷，颅脑病变，神经麻痹，严重的脑、胸、腹部外伤及呼吸道烧伤等引起的下呼吸道分泌物潴留。3、预防性气管切开：某些头面部的大手术、口腔、颌面、咽、喉部手术时，为了保持术中、术后呼吸道通畅可以先期实行气管切开。1.备好手术器械。气管切开包，刀片，缝线，纱布等。2.按年龄、性别备好气管套管。3.备好氧气、吸引器、麻醉喉镜及抢救药品。4.签手术同意书。术前准备体位手术方法横、纵切口1.体位仰卧位肩下垫枕头后仰2.麻醉一般局麻3.操作步骤切口横或纵切口气管切开术气管切开术过程气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。1．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。2．麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%利多卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。气管切开术3．切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。4．分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。5．切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。可在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。气管切开术6．插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。7．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。手术步骤手术体位切手术口颈部正中切开、显露甲状腺及气管纵行切开气管前壁插入气管套管术后护理1、保持套管通畅：每个4-6h取出内套管清洗、消毒（煮沸15分钟），然后及时插入。2、维持下呼吸道通畅：室内保持适当的温度和湿度，蒸气雾化吸入，定时通过气管套管滴入生理盐水、0.05%糜蛋白酶溶液、1%碘化钾或抗生素溶液，及时用吸引器吸出下呼吸道分泌物。3、防止伤口感染：每日换药一次，消毒伤口周围皮肤，必要时可酌情使用抗生素。4、防止套管脱出：套管过短或固定的带子过松可导致外套管脱出，要经常检查套管是否在气管内，发现套管脱出，立即重新插入，否则可能导致病人窒息。5、拔管：若病人原发病好转，呼吸平稳，可考虑拔管。拔管前先连续堵管24h-48h，病人活动、睡眠时呼吸平稳可拔出套管，创口不必缝合，用蝶形胶布将创缘拉拢即可。但拔管后的1-2d内应严密观察，如有呼吸困难应及时处理。并发症及其处理一、皮下气肿：常见.主要原因1、暴露气管时，周围软组织剥离过多；2、气管切口过长，3、切开气管或插入套管后，发生剧咳，促使气肿形成；4、缝合皮肤切口过于紧密。气肿多发生于颈部，有时可扩展至头和胸腹部。多数可自行吸收，不作特殊处理。二、气胸：暴露气管时，过于向下分离，损伤胸膜后，可引起，也有因喉阻塞严重胸内负压过高，剧烈咳嗽使肺泡破裂，形成自发性气胸。轻者可自行吸收，重者可行胸腔穿刺或闭式引流。三、伤口出血：术后伤口少量出血，可与气管套管周围填入碘仿纱条，压迫止血，或酌情加用止血药。若出血较多，应在充分准备下，检查伤口，结扎出血点。四、拔管困难：原因多见1、若切开气管部位过高，损伤环状软骨，造成喉狭窄；2、气管切口处肉芽增生或气管软骨环切除过多造成气管狭窄；3、原发疾病未治愈，拔管易造成呼吸困难；4、气管套管型号偏大，堵管试验时呼吸不畅。根据不同原因。酌情处理。环甲膜穿刺部位环甲膜切开术对于病情危重、需紧急抢救的喉阻塞病人来不及做气管切开时可行环甲膜切开，待呼吸缓解后，再做常规气管切开。手术要点：先测定甲状软骨与环状软骨的位置。于甲状软骨和环状软骨间作一长约3-4cm的横行皮肤切口，分离颈前肌，于环甲膜处做约1cm的横行切口，用刀柄或血管钳撑开切口，使空气进入，随即插入橡皮管或塑料管并固定。注意事项：1、手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。2、环甲膜切开术后的插管时间，以不超过24h为宜，并避免选用金属套管，以防磨损环状软骨，导致喉狭窄。3、如情况十分紧急时，用一粗的注射针头，经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止针头未进入喉腔或刺入气管后壁。如备有环甲膜穿刺器时，用穿刺器可迅速缓解呼吸困难。