H7N9禽流感诊治指南 2

人感染H7N9禽流感AvianInfluenza广州市第八人民医院背景2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，经检测，确定为人感染H7N9禽流感到目前为之，全国共发现24例确诊病例，这些病例分布是上海11例（死亡5例）；江苏8例；安徽2例；浙江3例（死亡2例）。疫区图人感染禽流感疫情年份地点型别感染数死亡数1997中国香港H5N11861998中国内地H9N21999中国香港H9N222003中国香港H5N1322003中国香港H9N212003荷兰H7N783104～05越南H5N1914104～052005泰国柬埔寨印尼中国H5N1H5N1H5N1H5N12047213441病原体人感染H7N9禽流感病毒80–120nm病原学单股负链RNA病毒；正粘病毒科；甲型流感病毒；包膜病毒。病毒结构包膜：血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）；膜蛋白：M蛋白，保护病毒核心；核心：单负股RNA、核糖核蛋白、RNA多聚酶图流感病毒模式图HA基因组进化分析结果NA蛋白基因组进化分析结果有易突变表现！血凝素的560个氨基酸中，发现A/Shanghai/1/2013病毒的HA有9个变异。这说明新H7N9甲型禽流感有很强的变异能力。由于血凝素蛋白是病毒用来吸附感染生物细胞的，它的高变异能力可能导致它传播感染能力和治病能力的变化。病原学结论新H7N9甲型禽流感病毒不是由经典H7N9进化而来；基因重组地点可能在江浙一带。病原体生物特性对热敏感，65℃条件下，30min可灭活；煮沸2分钟以上可灭活；对低温抵抗力较强；粪便中可活一周。对酸环境有一定的抵抗力。传染源尚未明确，可能为携带病毒的禽类及其分泌物或排泄物；人是否传染源尚无直接证据。传播途径呼吸道传播；密切接触禽类分泌物或排泄物；直接接触病毒；尚无人传人的确切证据。易感人群普遍易感；多数为青壮年。临床表现潜伏期1～7天。一般表现流感样症状：发热、咳嗽、少痰，可伴头痛、肌肉酸痛、乏力等；重症患者病情迅速进展，表现为严重肺炎，出现持续高热、呼吸困难，咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征，伴发纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍、急性肾功能不全等。实验室检查血常规：白细胞总数一般不高或降低；重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并可有血小板降低；血生化：多有CK、LDH、ALT、AST等升高，C反应蛋白升高。胸部影像学检查发病3天即可发生肺炎；患者肺内出现斑片状影像，多见于一侧肺部，类似病毒性肺炎。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。病原学检查核酸检测：患者的呼吸道标本采用RT-PCR检测H7N9禽流感病毒核酸；病毒分离：从患者呼吸道标本中分离病毒。需要2-3周时间。预后预后恶劣病死者年龄偏大，多合并有基础疾病。诊断疑似病例确诊病例疑似病例符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：发病前7天内与禽类或其分泌物有密切接触（可无）；有典型流感的临床表现、血像、生化指标、胸部特征影像；甲型流感病毒核酸通用引物检测阳性，并排除季节性流感。确诊病例符合疑似病例诊断标准，并有以下结果之一：人感染H7N9禽流感病毒核酸检测阳性；分离到人感染H7N9禽流感病毒。高危病例及重症病例高危病例高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情较重，病死率较高的人群。包括：1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；2.年龄≥65岁的老年人；3.妊娠妇女；4.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；5.集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。重症病例出现以下情况之一时为重症病例：肺炎合并呼吸衰竭。合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。鉴别诊断季节性流感H5N1等禽流感上感肺炎SARS传染性单核细胞增多症腺病毒肺炎军团菌肺炎衣原体、支原体肺炎治疗病原治疗1．抗病毒治疗：疑似及确诊病例均应及早应用抗病毒药物:奥司他韦（达菲）75mgBid扎那米韦10mg吸入bid奥斯他韦75mgqd预防用2．抗生素：不常规使用，合并细菌感染才用。奥司他韦奥司他韦作用的靶点是分布于流感病毒表面的神经氨酸酶对由H1N1、H5N1、H9N2等亚型流感病毒引起的流行性感冒有治疗和预防的作用推荐的流感治疗使用剂量•从症状开始的两天起，成人和青少年（13岁以上）每日服用两次，每次75mg，连续是用5天流感预防•成人和青少年（13岁以上）每日服用75mg，连续服用7天，可以得到6周的保护，服用的时间越长，累计的剂量越大，得到保护的时间越长一般治疗主要是对症支持治疗：注意休息、多饮水、注意电解质，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。重症病例治疗如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。没有推荐使用糖皮质激素。隔离对疑似和确诊患者，特别是疑似患者单间隔离隔离病房应通风良好，最好是负压病房医务人员进行诊疗操作需二级防护临床分类处理原则疑似病例在通风条件良好的单人房间进行隔离观察，不可多人同室。安排行H7N9禽流感病毒特异性检查。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。确诊病例在通风条件良好的房间进行隔离治疗，可多人同室。及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。防护一级防护适用于发热门(急)诊的医务人员。1、穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用防护口罩。2、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等）揉搓1-3分钟。二级防护适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，转运病人的医务人员和司机。进入隔离室和专门病区必须戴外科口罩，穿工作服、隔离衣，戴手套、工作帽。每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜。注意呼吸道及粘膜防护。三级预防适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器。禽流感诊疗流程发热等流感症状流行病学史疫区与病人接触实验室接触A/H7N9-RNA阳性隔离，呼吸道分泌物送检排除确诊住院隔离治疗奥斯他韦A/H7N9-RNA阴性小结一种新型的禽流感病毒；以空气传播、密切接触传播为主；病死率高；以发热、咳嗽为主要临床表现；部分病例可迅速进展为重症肺炎；目前只能用病毒核酸检测及病毒分离确诊；达菲在病程早期用有治疗作用；目前接诊确诊病人需要二级防护。谢谢！谢谢！