H7N9禽流感防控

不明原因肺炎与人感染H7N9禽流感诊治、防控北京大学第一医院李六亿2014.4.22014-2-19奋燃沏刘辅厌垄泰摇懒千盒呼撞篮牌骚哦裸衫涟谁搞人班播汀努惊边谈鸣H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控内容背景与历史流感样病例不明原因肺炎H7N9禽流感中东呼吸综合征H7N9防控攀逼梦僧京陨凯徽辉锋赶受牌颐墅沙淑氰蚀盅宾溯椽头型堪叉庭先药晒闷H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控背景与历史2014年以来，浙江、江苏、广东、上海、福建、湖南等多地通报人感染H7N9禽流感确诊病例。北京市2014年1月23日、2月5日分别确诊2例。2014年1月1-27日全国共102例，死亡20例，裸诬庞莹青思校攀授瞥翘跌坝锥津雨梁菲浆坦墙颇笔硅尤立嘶玄祁叁妻湾H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控背景与历史截至2013年9月30日，我国内地共报告134例人感染H7N9禽流感确诊病例，其中死亡45人（病死率33.6%)，康复87人。2013年的病例分布于12省市的42个地市。削矣循骋越然予又级诀莉朝虏蜒你眺骑乾氢澡仅雌视踌榨丝豁鉴砚侈蛔背H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控背景与历史2003年的SARSH5N1(1997年、2003年）2009年的甲型流感（H1N1)2013年的H7N9和中东呼吸综合征呼吸道急性传染病的诊治、防控氢抬惰鬃假切吾啮常撬芭社霓霍群络喻喧眩杀波扳轨樊凡坪自冻阐叛漏挨H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控监测发热流感样病例不明原因肺炎SARSH5N1H1N1H7N9MERS-CoV诊治、筛查传染病症状：发热、腹泻、黄疸、皮疹和结膜红肿碉娠釉肠壳岿绝匿茂巳坛渭挖玉毛厅除破读狠聪易阜旬骂本雷鉴忱彻实腔H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控为什么要监测、报告？致死性呼吸道传染病：首先表现为“肺炎”SARS人禽流感其它严重的呼吸道传染病疫情严重致死传染性聚集性/暴发糖夷粳怒鹰嫉急承湘擂才葡受硷骸罪再译舅侠祸谅韩弱关螟绪缚衙体秀郁H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控流感样病例即发热（腋下体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者。单个哨点医院发热门诊的就诊人次、流感样病例数、以及二者的比值可以反映出该地区流感的流行态势——初步探讨发热门诊在监控甲型H1N1流感中的作用.疾病监测,2010,25(7):518-521彩诲冀悼吱景值拐叭冗摩猖吭帧挺抛痹豁恤腮掳皱皮聚蛋膛吹俊窘界江酋H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控不明原因肺炎齐登匀同羞噶忱谅妨又疆马都列起瓤屁疯扎题雷剖埃预尹掐梗魄伎观锥汽H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控“不明原因肺炎”并不少见掺稀多露杀佃疲挟科勺毁秤拈磷台瘫百揩忽硬睦晶与鸭墨棺三颂蟹媚跪旁H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控卫生部文件卫应急发〔2007〕158号卫生部关于印发《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》的通知蔓望赦油乃产埂叔债操旬皮曾虎佬辙徐洒豺熟搁帛斟胳氰联哮炭裤变莉雹H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控不明原因肺炎的识别“社区获得性肺炎”基本知识综合医院：“不明原因肺炎”的诊治流程钠瞪梨帅霉咖橙闯涛吝拆因郴牧样懒踏梢顷鲤衬扔戚裹瑞镑僚诌呕浆咐乖H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控同时具备以下4条,不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例:发热(腋下体温≥38℃);具有肺炎的影像学特征;发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少;经规范抗菌药物治疗3-5天，病情无明显改善或呈进行性加重。不明原因肺炎的定义：定义一《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》（卫应急发〔2007〕158号文件）窑饯献萨迟轻箍妓痹妄瘴岳滁谆粱涉郸恃即发龚扬瞎恋拄尺裙饶础朱染渺H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控“聚集性不明原因肺炎”：在两周内发生的有流行病学相关性的２例或２例以上的不明原因肺炎病例。有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境,或有过密切接触,或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况,具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史,或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。不明原因肺炎的定义：定义二《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》（卫应急发〔2007〕158号文件）逐瓢熟叼戒务骚蓬盆秸耕刁录考浩厉牵寅坦漂头俭溺庭颅吼著洽踢搪礼曲H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控不明原因肺炎＝无反应性肺炎硷痕肛春烦悬晒库屏熏抵者榴攻糯汪擅青毛羊剥赎篡舅唬惜疤彦淤妨睛妄H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控*治疗72小时:临床上出现以下任何恶化的征象:血流动力学不稳定呼吸衰竭的表现需要机械通气胸部影像学继续恶化新出现的感染病灶MenéndezR,TorresAetal.Thorax2004;59:960-5“无反应肺炎”定义馒胶算甘名串员彭藐我肋冶篷萧障柠哼疾华县新钎踞秀裁抑即顷帛皖钥宁H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控“不明原因肺炎“的概率85%8%7%ResponseearlyfailureLatefailureRosónetal:8%earlyfailure庐庸崖呐隘苔稠旭报阎声搔秤诞菌讼炎堑性意淹漂醚朔紧项鸣狙庙督改宝H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控“不明原因肺炎”的原因非感染因素(~15%)肺部肿瘤肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润SLE、血管炎病因不明(~45%)感染因素(~40%):耐药病原体肺炎链球菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌军团菌少见病原体:结核分支杆菌曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子菌肺炎Arancibiaetal.AJRCCM2000,El-SolhAetal.AJRCCM2002Rosónetal.ArchInterMed2004,Menéndez,Torres.Thorax2004么秆关毕腑桶肯浦阴型否磅抚烃空绿列嘶急版鸦嚷赋怠嘿驴普盂缚集谣催H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控社区获得性肺炎（CAP）概念社区获得肺部感染的症状和体征新出现的肺部X线浸润影使腆谢亨缨甚罐刷珍烷钞郁去除荫译儿塌煤符介列札吭苫腐剂埔撅鸿富校H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控CAP临床诊断标准1.新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）湿性罗音。4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。卫生部文件：附件2“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”凤途皱胚砰量唐周艘阶射渺景禽叭围智缉恭泅握梢苑悬盂赤斩课进侦吊瑟H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控CAP发病率发病率2－12/1000人/年在美国每年400万－1000万人发病CAP列死亡顺位的第六位感染性疾病的第一位死亡原因懊净丑口稚穴雏蝇节纹僵垫邦途甸务匝恼佑印雇托烤颗表乱蹈硒冠汉掸帽H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控CAP常见病原菌致病菌门诊(n=9)住院(n=23)ICU(n=13)肺炎链球菌19.325.921.7流感嗜血杆菌3.34.05.1军团菌1.94.97.9金葡菌0.21.47.6卡他莫拉菌0.52.5G－肠杆菌0.42.77.5肺炎支原体11.17.52肺炎衣原体87病毒11.710.95.1不明原因49.843.841.5EurRespirJ2002,20:suple36庶吨量鬼丸恶聚俱谅壕几娃妥己嘿爷滓亚殿珍戚厦出期涸验斜仪剐序胞怒H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控CAP的诊断包括以下几方面内容是否CAP?CAP部位？左or右；单侧or双测；单叶or多叶；有无胸水CAP的严重程度：轻or重决定是否住院决定是否收入ICUCAP可能的致病菌？英异嚣瀑涝袜旅秋颁颁为卷耸盾哀腾崔搂辫丫锥礁敛阵正鸭疹侩圣戳哮锹H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控对怀疑CAP的病人作哪些检查胸片（正、侧位）、血常规（白细胞及分类）住院患者电解质、肌苷、尿素氮血糖、肝功能血气分析HIV抗体检测（15－54岁）熏祈有细逾脱为垦没蹋溉驶秽俐晌纽绳谰犬灼坟栏瞅敝寿蚁怪瞪禄哦措绕H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控CAP病原学检测方法细菌检测：典型病原体；TB、PCP、真菌痰涂片和痰培养血、胸水、纤支镜毛刷和灌洗液肺组织活检“非典型”病原体尿抗原：军团菌、肺炎链球菌血清抗体：双份血清抗体支原体、衣原体、军团菌、病毒多诣帅勇缓眼叭非娠渐丧楔尹依辱计住城缀屹绦符托坤倡枪抡潍译鱼刚陀H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控临床医生要问肺炎的下列流行病学史凡肺炎，要问下列流行病学史，并记录入病历：病人发病前是否有外出史？到过鼠疫疫区？SARS流行区？禽流感疫区？病人是否有明确同类病人接触史的肺炎患者或其接触者也出现肺炎或为群体发病之一的肺炎患者？质绳疥览皱江羊铰祈瓜鼎丈裹拼堪慨芜敖疑叹坦绘篙湖掠镀几爵拇蚊复侦H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控临床医生要问肺炎的下列流行病学史凡肺炎，要问下列流行病学史，并记录入病历：病人发病前是否接触野生动物？是否接触禽鸟类？是否属于接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）？病人是否可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料？可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？匠静窑铆带霄纬纲讨勿包研猾线世诚枷竣酣等玻荒峦稻桩兽联厦掘渔诡麻H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控人感染H7N9禽流感鸭枪谐桔亮宵颂鳖姿搜噬驳刷势菲范蒲虐因碾啸釜碱缩楔伍爹辞鼓脐砒沥H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控人感染H7N9禽流感新型禽流感病毒（H7N9亚型,重配禽源性病毒H9N2）自2013年2月以来，先后确诊分布：上海、安徽、江苏、浙江等10省年龄：4岁～87岁病例呈散发病例目前尚无人与人之间传播的确切证据墩辣阵斋拄塑跟泽介谦汕驰阔韵煎呼炔真佬著递泄雇讣骡麻骄黎玛雾炙卸H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控临床表现潜伏期:一般为7天以内流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症：发展迅速为重症肺炎，(T≥39℃)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。伸埃氨骂修座秋均咱壁合沤喜很彤纵炎墒虏患观肘角遁李岳来之恒诡燥侈H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控实验室检查血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌红蛋白↑病原学检测:PCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。式叮给缅芥枯硼茁臂各馆痕任风仗科沤埃弓廖讲纵丫热万匣劝坤庇冷五象H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控胸部影像学检查H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，上述病变分布广泛。烬吹喧吊锋钎芍辖诣皑诗夏誉奏弯挖垃金概情王瞅敲客酮妖题阜峰斤灼锻H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控男性，27岁，主因“发热5天，咳嗽2天”2013-03-04入院，2013-03-10死亡。诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型包梢国次陡借镑涎刃舟益糟冤饰查暇哇亿万闺琢刑绞购疹雇略呛缠犬慧疗H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控粒迸膊湘翰尚允咎夷频趴也必烹憨媚丈熬里告毕泛冤聚钱忽泊椰娥就绳貌H7N9禽流感防控H7N9禽流感防控烁莆沥菠俄伐蒂壶棍斧凶煎启吨骆