常见急危重症处理2015-07-21

舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新常见急危重症的诊疗2015-07-22舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新癫痫大发作一、癫痫大发作特征：1、突然意识丧失，尖叫并跌倒，全身肌肉强直性收缩，同时呼吸暂停，面色青紫，两眼上翻，瞳孔扩大。2、随后很快出现全身肌肉节律性强力收缩（即阵挛），持续数分钟或更长时间后抽搐突然停止。3、发作过程中常伴有牙关紧闭，尿便失禁，口鼻喷出白沫或血沫。一次发作达数分钟，事后无记忆。二、急救处理：1、将患者至于安全处，解开衣扣，让患者头转向一侧，以利于口腔分泌物流出，防止误吸。2、保持呼吸道通畅，吸氧。3、患者在张口状态下，可在上下臼齿垫以软物，以防止舌咬伤。4、抽搐时轻按四肢固定以防误伤及脱臼。5、监测呼吸、血压、脉搏、体温、氧饱和度等，有条件可进行脑电监测。舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新三、药物治疗：一）选择适当药物、迅速控制抽搐：1、地西泮（安定）：为首选药物。2、氯硝西泮3、苯妥英钠4、利多卡因5、异戊巴比妥钠二）治疗脑水肿：癫痫反复发作引起脑水肿，后者又会加重癫痫发作三）其他：维持呼吸、循环功能，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，控制高热及感染等。舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新窒息•一、窒息的主要原因：•1、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病有气道阻塞的疾病•2、气道阻塞及受压•3、气体中毒•4、吸入空气中氧气量锐减•二、窒息分类：•1、外窒息：异物早期梗阻在候、气道声门和大气管内•2、内窒息：CO中毒舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新•三、窒息的临床特点：•1、痛苦表情；•2、多有剧烈、有力的咳嗽，有典型的喘鸣音，阻塞严重气体交换不足时，呼吸困难，明显气急，咳嗽无力，或有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音；•3、口唇和面色紫绀或苍白；•4、神志丧失，出现昏迷。•四、高危人群：•老人、儿童（特别是婴幼儿）、甲亢手术舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新•五、窒息的急救：•1、舌后坠窒息：•①立即托起下颌，打开气道，人工呼吸•②气管插管，呼吸机辅助通气•③病因治疗•2、喉梗阻窒息•①急性喉炎、喉头水肿：抗生素、糖皮质激素、抗过敏、环甲膜穿刺、气管插管等•②异物卡喉：Heimlich手法•③喉及邻近组织肿瘤：气管切开，病因治疗•3、气管阻塞窒息：•①血液、血凝块、呕吐物：a：体位引流•b：清除呼吸道内积存物•c：气管插管或气管切开舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新•②溺水窒息：a：通畅呼吸道•b：将呼吸道及胃内的水倒出•c：心肺复苏•③气道异物窒息：a：明确病因•b：喉镜、支气管镜下异物取出舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新哮喘持续状态•1、诊断与鉴别诊断诊断要点：哮喘病史；突发喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难、大汗淋漓、发绀、PaCO2升高等，多有接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染等诱因；双肺可及散在或弥漫性呼气相哮鸣音，呼气相延长，危重者哮鸣音、两肺呼吸音消失。鉴别诊断：心力衰竭、AECOPD、窒息、过敏性疾病、肺部肿瘤等。•2、辅助检查心电监护，持续脉氧饱和度监测；血常规、电解质、动脉血气分析等；胸部影像学检查。•3、治疗原则（1）急诊处理迅速控制哮喘：给氧、吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物药物治疗：糖皮质激素、抗胆碱能药物、茶碱类、β肾上腺素能药物（2）危重抢救除上述外，还包括补液、稳定内环境及电解质、控制感染等，必要时需机械通气（3）并发症处理张力性气胸：及时予胸腔闭是引流痰栓阻塞：加强气道护理，湿化气道，及时吸痰，必要时予支气管肺泡灌洗舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新急性肾功能衰竭•1、诊断及鉴别诊断：•诊断标准：•肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天内血清肌酐增高至≥1.5倍基础值，或尿量＜0.5ml/（kg·h），持续时间＞6小时。•主要鉴别：慢性肾脏病基础上急性肾功能损伤，肾前性、肾性或肾后性原因引起的急性肾功能损伤。•2、治疗原则：（1）纠正可逆病因：扩容、抗休克、抗感染，停用影响肾灌注或肾毒性的药物，存在尿路梗阻是，及时去除梗阻。（2）维持内环境稳定：适当补液，保持体液平衡，纠正电解质平衡，纠正代谢性酸中毒。（3）营养支持：补充营养。（4）防止并发症：感染是常见并发症，应尽早使用抗生素，但不提倡预防使用。（5）肾脏替代治疗：根据病情，选择腹膜透析、间歇性血液透析或连续性肾脏替代治疗。舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新急性呼吸窘迫综合征•1、诊断及鉴别诊断：•诊断依据：•1：有易致ALI/ARDS的原发病或诱因（休克、创伤、感染、误吸、淹溺、吸入有毒物、代谢异常、DIC、癌症等）；突发性进行性呼吸窘迫（呼吸促，R＞20次/分），常规吸氧难以改善；排除慢性肺病、左心功能异常；肺部体征无特异性，急性期可有湿罗音或呼吸音低；X线、CT有斑片状阴影。•2：①急性起病②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200③X线双肺斑片状影④肺动脉楔压≤18mmHg，或无左心房压力增高依据。•2、主要鉴别：心源性肺水肿•3、治疗原则：（1）氧疗：鼻导管、面罩吸氧，使SaO2＞90%，PaO2达到60-80mmHg。（2）无创呼吸机、气管插管、机械通气。（3）合理补液：保证血容量、血压稳定及器官灌注前提下，限制液体。（4）糖皮质激素：足量、短效。(5)肺外器官功能及营养支持：鼻饲、静脉高营养，纠正电解质紊乱，护胃等。舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新呼吸衰竭•一、病因：•气道阻塞性疾病、肺组织病变、肺血管病变、胸廓与胸膜病变、神经肌肉病变•二、分类：•Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常•Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg•三、临床表现：•1、呼吸困难：呼吸衰竭最早出现的症状•2、发绀：缺氧的典型表现•3、精神神经症状：急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等。•4、循环系统表现：心动过速；严重低氧血症、酸中毒可引起心肌损害，亦可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止。•5、消化和泌尿系统表现：肝肾功能损害。舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新•四、治疗：•1、保持呼吸道通畅：最基本最重要的治疗措施•2、氧疗：吸氧浓度的原则是保证PaO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SPO2）达90%以上的前提下，尽量减低吸氧浓度。•3、增加通气量、改善CO2潴留。•1）呼吸兴奋剂•2）机械通气•4、病因治疗•5、一般支持疗法：纠正电解质及酸碱平衡，防治多器官功能障碍综合征。舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新脑血管意外一、脑出血：脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。脑出血起病急、病情重、病死率高，是急诊常见急症。一）诊断要点：年龄在50岁以上，既往有高血压动脉硬化病史，多在情绪激动或体力劳动中发病；起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁；有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征；发病后血压明显升高；CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可成血性。舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新•二）治疗：•脑出血急性期的治疗，主要包括现场急救处理、内科和手术治疗。•1、急救处理：•昏迷患者及时清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，对呼吸衰竭患者必要时行气管切开给予人工通气。•2、内科治疗：•治疗原则：维持生命体征、止血和防止再出血，减轻和控制脑水肿，预防和治疗各种并发症。•1）一般处理：绝对卧床休息、监测生命体征；保持呼吸道通畅；保持水电解质平衡及营养支持；保持功能体位，防止肢体畸形。•2）特殊治疗：a：急性期血压的处理：使血压维持在160/100mmHg左右。b：控制脑水肿、降低颅内压。c：止血药的应用。d：脑保护剂与低温疗法。•3）急诊手术•4）防治并发症：•常见并发症：消化道出血、肺部感染、泌尿道感染、压疮、肾功能衰竭等。舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新•二、脑梗死：•脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化。包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞形成，是最常见的脑血管病急症，约占全部脑卒中的80%。•治疗：•1、早期溶栓：再通可以降低死亡率、致残率，保护神经功能。•2、神经保护治疗：亚低温•3、降纤治疗：降纤酶、巴曲亭•4、抗凝治疗•5、抗血小板治疗：阿司匹林•6、急性期血压控制：注意避免过度降压使灌注压下降而导致卒中恶化•7、中药治疗：丹参、银杏叶制剂、水蛭素等辅助治疗舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新休克•一、诊断标准：•1、具有休克的诱因•2、意识障碍•3、脉搏＞100次/分或不能触及•4、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤花斑、黏膜苍白或发绀；尿量＜0.5ml/（kg·h）或无尿•5、收缩压＜90mmHg•6、脉压＜30mmHg•7、原有高血压者收缩压较基础水平下降30%以上。•凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项，即可诊断。舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新•二、治疗：•1、一般措施：•镇静、吸氧、禁食、减少搬动；仰卧头低位，下肢抬高20°～30°，有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位。行相关检查。导尿、监测尿量，注意保暖。•2、原发病治疗：•是治疗的关键，应按导致休克的病因针对性治疗。•3、补充血容量：•除心源性休克外，补液是抗休克的基本治疗。•尽快建立大静脉通道或双通路补液，快速补充等渗晶体液及胶体液，必要时成分输血或输红细胞。•根据休克的监护指标调整补液量和速度，其中CVP和血压是简单客观的监护指标。当CVP＞12cmH2O时，应警惕肺水肿发生。•4、纠正酸中毒：•5、改善低氧血症：•保持呼吸道通畅、必要时气短插管、呼吸机支持，控制感染。舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新•6、应用血管活性药物：•适用于经补充血容量后血压仍不稳定，或休克症状未见缓解，血压仍继续下降的严重休克。•常用药：多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺。•7、其他药物：•糖皮质激素：适用于感染性休克、过敏姓休克•纳洛酮•8、防治并发症和重要器官功能障碍•1）急性肾功能衰竭•2）急性呼吸衰竭•3）脑水肿治疗•4）DIC的治疗舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新心律失常•常见病因：•1、急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死•2、慢性充血性心衰、射血分数＜40%•3、各类心肌病•4、长QT综合征等•心电图常见有：无脉性室性心动过速、心室颤动、窦性停搏、高度房室传导阻滞和心室静止等。舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新•一、快速性心律失常：•一）室性心律失常：•1、分类：心室颤动、室性心动过速、尖端扭转型室速2、急诊处理：1）心室颤动：立即心肺复苏、尽早电除颤2）除颤无效后，应用胺碘酮300mg快速注射后再次电除颤3）电除颤转复后，纠正电解质紊乱4）尖端扭转室速：硫酸镁二）室上性心律失常：1、血流动力学状态：1）血流动力学不稳定：紧急电击转复，胺碘酮静脉注射，纠正缺氧和PACO2升高、酸中毒或低血钾2）血流动力学稳定：心电图监测，刺激迷走神经张力舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新•2、心电图QRS时限：•1）宽QRS心动过速：•可见室上速伴差异传导，如房颤、房扑，或由房室折返所致的心动过速，如：预激综合症。心电图示心率＞100次/分，伴QRS波群＞120毫秒。如果诊断不明确，有血流动力学改变可按室速处理。•2）窄QRS心动过速：•心电图示心率＞100次/分，QRS波群＜120毫秒•常见的有：窦速、房速、房颤、房扑、多源房性心动过速、结性心动过速、房室结节折返心动过速•3）急诊处理：•a：血流动力学不稳定者，可考虑同步直流电复律，纠正低钾、低镁血症。•b：血流动力学稳定者，刺激迷走神经，纠正低血钾、低镁血症。舟山市中医骨伤联合医院敬业崇德团结创新•3、心房颤动：•（1）急性房颤：首先控制心室率，小剂量β阻剂，如无效，考虑药物转复或电转复。•a：药物转复：胺碘酮•b：电转复适应症：•择期复律宜为首次发病已知病因引起的房颤；•紧