针刀治疗颈椎病

颈椎病总论一，定义由于各种原因→颈椎周围软组织劳损、颈椎间盘退变、和/或其继发性改变→累及相关组织→引起相关临床表现，即为颈椎病。颈椎解剖图解颈椎解剖图解颈椎解剖图解颈椎解剖图解特殊颈椎：环椎。环椎，由侧块、横突以及前后弓构成环状。故谓环椎。侧块：有上下关节面、内侧小结节。横突：有尖、根部的横突孔。后弓：椎动脉沟、后结节。前弓：前结节、环齿前关节之关节面。颈椎解剖图解特殊颈椎：枢椎为第2颈椎。由齿状突、椎体、椎弓根、椎板、棘突、横突构成。齿突的上部，有前后关节面；根部，有环枢外侧关节面。椎弓：有上下切迹、下关节突。横突：有横突孔和横突结节；此突短小，故不分叉。而棘突，又长又大，又分叉。普通颈椎第3-7颈椎即是。其由椎体、椎弓和各突起构成。椎弓：有椎弓根、上下切迹、椎板。相邻之上下切迹围成椎间孔。突起：有上、下关节突（相邻关节突构成关节突关节）、棘突、横突（横突孔；第七颈椎多无横突孔）、钩突（为椎体上表面侧后的嵴状隆起，其与上椎体下部的斜坡，组成钩椎关节）。椎节连接：1,环枕、环枢之间的连接环椎借枕骨髁关节、环齿前、后关节、环枢侧关节，完成与枕骨及枢椎之间的连接。几个重要结构。1，椎孔、椎管、椎间孔由椎弓、椎板、椎体缘围成椎孔。各椎孔相互重叠、经黄韧带连接而形成椎管。椎管：前壁为椎体后缘、椎间盘、钩突、后纵韧带；后壁为椎板、上下关节突、黄韧带；侧壁为椎弓和椎间孔。脊髓位于椎管内。椎间孔，由椎弓上下切迹围成；乃神经、血管进出椎管处。颈椎解剖图解神经和血管颈椎解剖图解神经和血管3.大脑供血动脉3D扫描CT成像颈椎解剖图解枕部肌肉颈椎解剖图解枕部肌肉颈椎解剖图解枕部肌肉1、胸锁乳突肌胸锁乳突肌起于胸骨柄和锁骨内上缘，斜向上止于脸侧下颌的乳突。一侧胸锁乳突肌收缩使头向同侧屈，并转向对侧。两侧同时收缩则使头后伸。2、斜方肌上束斜方肌上束位于颈后，起于项韧带、颈椎棘突，止于锁骨、肩峰内缘及肩胛冈下缘。两侧同时收缩使头后仰，单侧收缩使颈向同侧倾斜、面向后仰旋向对侧颈部有很多深层肌肉，为了便于理解和记忆，可以按功能分为两类：第一类起于颈椎，止于颈椎之外的骨或韧带，作用是让颈椎向不同方向倾斜或旋转；第二类起于颈椎，止于其他颈椎或胸椎，作用是让颈椎向不同方向弯曲。斜角肌是位于颈前的第一类肌肉，起于颈椎横突，止于肋骨，两侧收缩时使颈前倾，单侧收缩使颈向侧前方倾。提肩胛肌、小菱形肌、头夹肌、颈夹肌是位于颈后的第一类肌肉，两侧收缩使颈后倾，单侧收缩使颈向侧后倾。颈长肌、头长肌属于第二类，附着于颈椎前部，收缩时使颈前屈，单侧收缩使颈向同侧前方屈。半棘肌属于第二类，附着于颈椎后部，收缩时使颈后伸，单侧收缩向同侧后方弯曲。颈椎解剖图解头部深层肌肉头后大直肌起于第二颈椎棘突，止于枕骨下项线外侧骨面。头后小直肌起于第一颈椎后结节，止于枕骨下项线骨面。头上斜肌起于第一颈椎横突，止于枕骨下项线外侧骨面。头下斜肌起于第二颈椎棘突，止于第一颈椎横突。颈椎解剖图解前锯肌颈椎解剖图解颈肩部肌肉颈椎有关器官的体表投影颈椎X光片正面观正常颈椎正侧位2,普通颈椎间的连接各相邻普通颈椎借椎间盘、钩椎关节、关节突关节而相互连接。各关节间还有关节囊与韧带、滑膜等结构。如前后纵韧带、黄韧带；棘上及棘间韧带、横突间韧带等2，侧隐窝侧隐窝，是指椎管外侧部份之空间。其前壁主为椎体后缘和椎间盘；后壁为上下关节突、椎板；外侧壁为椎弓根；内壁为硬膜囊。脊神经根和其周围组织即经过侧隐窝。3，神经根管神经根管，系指神经根，离开硬膜囊起，至出椎间孔外口止，这一段解剖空间。它包含侧隐窝段和椎间孔段二段。前者为软组织段；后者为骨管段。骨管段：前后上下壁，略。在椎间孔外口处，尚有悬韧带将神经根固定在此处。（五）颈部的重要软组织与颈椎病密切相关的重要软组织，有肌筋膜、韧带、关节囊、肌肉、神经等。肌筋膜；如项背深浅筋膜等。韧带：如项韧带、棘间韧带、前后纵韧带、黄韧带、横突间韧带。关节囊：如上下关节突关节囊等。肌肉：如斜方肌、提肩胛肌、胸锁乳突肌、头颈夹肌、斜角肌、枕下四小肌、大小菱形肌、肩胛带肌等。神经：包括脊髓、脊神经、植物神经的交感神经干、交感神经节和丛等。三，颈椎病的病因与病理1软组织的慢性劳损；2间盘退行性变及其继发性改变；3颈椎失稳；4颈部的炎症；5头颈部外伤；6颈椎的先天性畸形：如齿突畸型、椎板或椎体融合；7发育性椎管狭窄等。（一）软组织的慢性劳损是病因、病理、更是主要临床表现。是指枕、颈、背部的软组织。包括此处的肌筋膜、肌肉、韧带、关节囊等软组织。如项刃带、项部各肉、筋膜等。尤其是枕、项、上背部的软组织劳损，与颈椎病关系更密切。慢性劳损的原因{外伤、积累性损伤（尤以不良生活、工作习惯等）、炎症、内外理化因子的剌激、气候因素的影响}、病理变化(痉挛、挛缩、疤痕、粘连、堵塞、急性炎症性改变)从略。软组织劳损（续）有几点需强调：1，继发影响：静态张力增强；动态张力下降；脊柱周围力平衡失调；椎节失稳；神经纤维与细微血管受剌激、压迫、牵拉等；2，劳损部位：起点重，止点轻；浅层重，深层轻。作用力轴线上重，周围轻。反馈性影响：如N、血管受累、椎节失稳←→加重软组织损伤；3，各型各期C.S都存在软组织劳损；4，软组织劳损是病因、病理、表现，故针刀松解软组织，是对因、对症治疗。（二）颈椎间盘退行性变及其继发变颈间盘退变：纤维环退变最早，19岁始。髓核退变，始于25岁以后。为含水量减少，体积、弹性、缓冲力与负载力均下降；即可造成颈椎失稳、椎间孔面积减少与关节间之软组织损伤。据悉：椎间隙分别变窄1、2、3mm,则椎间孔面积分别减少20-30%、30-40%、35-45%。软骨板退变，造成椎间盘营养障碍，促进退变过程。颈椎间盘退变的继发性改变（续）1，韧带、骨膜下血肿；2，间盘膨出、突出、脱出；3，引起、加重椎体失稳4，椎间孔面积变小；4，椎间关节创伤性关节炎、骨质增生；5，其他组织退变。6，间盘突出释放化学性致炎因子。（三）头颈部外伤由于交通肇事、工作或生活、甚至医疗意外等，造成颈椎各关节的微错位、或致颈肌损伤而致力平衡失调、或引起的颈椎间盘急性突出等。（四）颈椎失稳(续)失稳定义：颈椎间各关节的不正常的松动、或位移。原因：颈椎周围软组织损伤、劳损、颈椎间盘退变、炎症、先天畸形等。方式：可沿三个轴移：前后、左右、旋转、左右侧倾、仰旋、俯旋。颈椎失稳（续）失稳对周围组织的影响：颈椎伸屈大于40º，致颈椎前后滑脱式错位；前后错位达2-3mm,椎管变窄，脊髓受压等。旋转大于30º，致椎间孔变形变窄；椎间孔变窄三分之一，神经根受剌激，变窄到二分之一，神经根受到压迫。颈椎侧屈大于30º，钩椎关节错位；椎动脉和交感神经受累。颈椎失稳（续）失稳的临床表现：失稳，可造成脊神经根、脊髓、椎动脉、交感神经、颈部软组织受激压，引起与上述各组织受累相关的临床表现。X片：生理弧异常；水平移位；角度移位；双边征；双突征；棘突偏斜、吻突等、钩椎关节不对称、环枢关节错位等等移。(五)颈部的炎症颈部的炎症，尤其是咽喉部的炎症，很易漫延到颈椎。引起颈椎节周围的关节囊、韧带松弛而致颈椎节失稳。（六）颈椎先天性畸型1，先天性椎板或椎体融合；2，齿状突畸型；3，棘突畸型；4，颈肋或C7横突肥大；5，C1发育异常或/和颅底凹陷。（七）发育性椎管狭窄椎管发育性狭窄是颈椎病的发病基础。临床经常见到，有些人间盘突出及骨质增生明显，但却无颈椎病临床症状；而有些病人的间盘突出及骨质增生不重，然而却有严重的颈椎病症状。其根本原因是前者椎管发育良好，而后者有椎管发育狭窄存在国人椎管的矢径平均匀为13mm；13mm，椎管发育正常；13mm，为相对性椎管狭窄；10mm，为绝对狭窄)。(八)化学因素上述的颈椎病机械性致病因素。而且还有化学性致病因素。如髓核中含有蛋白酶、前列腺素，尤其是磷脂酶A2（Pla2)，是一种强烈的致炎、致痛因子；可使神经根脱髓鞘、高度致敏、异常放电而致痛。椎间盘是人体最大的隔离性抗原。故椎间盘突出后，可能会引起自身免疫性反应性疾病。四，颈椎病的临床表现,(一)分型颈椎病，根据其临床表现，多数学者将其分为下列七型：一，颈型；二，神经根型；三，脊髓型；四，椎动脉型；五，交感神经型；六，混合型；七，其他型。有人在此基础上又进一步细分。如将神经根型再分为：根痛型、麻木型、萎缩型等。四，颈椎病表现：（二）分期根据病理变化过程，颈椎病亦分期。如赵氏将其分成颈椎病前期、颈椎盘症期、骨源性颈椎病、脊髓变性四期。但从病理发展过程看，因颈部软组织劳损及颈椎间盘退变等因素致，首现的病变即为颈椎节失稳，进至椎间盘症，再致椎骨骨质增生，最后出现神经变性改变。故本文分期如下：一，颈椎失稳期颈椎病；二，颈椎间盘症期颈椎病；三，颈椎骨质增生期颈椎病；四，神经变性期颈椎病。五，颈椎病的诊断要点一）诊断的依据：临床症状、体征、影像学表现等；三者应一致。二）诊断内容：是否为颈椎病(定性诊断)？病变位于何处（定位诊断）？为何病变致（关节错位？骨增生？椎间盘突出等？）（再定性诊断）？何型颈椎病？何期？颈椎标准侧位像生理曲度A、X线片测量法，图中示正常椎曲；B、图示下颌角A平C2下缘，示第1椎棘突基底部向下至第7颈椎后下缘连线，其中点连线经过C4、5间为正常椎曲）六，颈椎病的治疗目前，颈椎病的治疗方法，有如下几种一）非手术治疗：中西药物、理疗、牵引、按摩、针炙等。二）手术治疗：传统手术、介入手术等。三）中西结合治疗：针刀治疗等。颈椎病的针刀治疗1，体位：骑跨位、卧位等；2，麻醉：3，定位：1)根据病理解剖定：①周围软组织点：a,枕下3-5点；b,上背部点；c，上肢点；②病灶椎节点：棘间点；棘旁点；2)根据经络定点：颈椎病针刀治疗定点针刀治疗(续)-针刀操作4，针刀操作：1)进皮操作：指压→定向→进皮。2)深部操作：①找准病灶；②松解病灶5，手法：准备手法；整复手法：两点一面手法。6，术后处理：药疗、其他治疗、功能锻练等。针刀的进皮操作针刀治疗(续)—各针点具体操作(1)枕下点操作：定点；操作。(2)棘间点操作：定点；操作。(3)棘旁点操作：定点；操作。(4)其他点操作：定点；操作(略)。针刀治疗(续)-针刀操作5，手法：准备手法；整复手法：两点一面手法。6，术后处理：药疗、其他治疗、功能锻练等7，康复治疗。颈椎病各论由上颈椎失稳所致的上颈椎的颈椎病：（一）环枕筋膜挛缩型颈椎病：（二）环枢关节错位型颈椎病。下颈椎的各型颈椎病：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、其它型颈椎病附：颈椎失稳颈椎失稳，分上、下颈椎失稳。上颈椎失稳，指环、枢椎失稳。下颈椎失稳，指下五个颈椎失稳。单纯颈椎失稳可以引起各型颈椎病；颈椎失稳的病理改变，贯穿于颈椎病的各型、各期。（一）上颈椎失稳所致的颈椎病1，颈椎失稳的含义：是指由于各种原因引起颈椎节间的松动、微位移者谓之，或叫‘不稳’；若引起临床症状者，则谓‘颈椎失稳症’或‘不稳症’；即颈椎病。2，椎节失稳的类型：任何一个椎节的失稳，皆可沿其前后、水平及垂直三轴做各方向位移。沿单轴移者有，而沿二、三轴的混合移者更多见。如朱氏的‘环椎前移型颈椎病’、‘环椎侧移型颈椎病’乃环椎分别沿其前后轴或水平轴微位移所致。朱氏还单列有‘环枕筋膜挛缩型颈椎病’。3，环枢关节紊乱（错位）症，是上颈椎失稳典型疾病。环枕筋膜挛缩症，实质上就是环椎俯旋移位型颈椎病。环枕筋膜挛缩型颈椎病，解剖此处指环枕后膜。膜后的四对小肌肉及枕项肌筋膜更俱临床义意。环枕筋膜挛缩型颈椎病，解剖C1-3脊神经图示：枕下四对小肌肉及神经等环枕筋膜挛缩型颈椎病（续）临床表现：1，椎A供血障碍；2，C1,C2脊神经受累表现；3，枕部的疼痛与压痛；4，X片表现：病理：1，包括环枕筋膜在内的枕项部软组织劳损；2，环椎俯旋；3，椎动脉