肝性脑病诊疗新进展

肝性脑病诊疗新进展Noveldevelopmentindiagnosisandtreatmentforhepaticencephalopathy概述肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE），是由严重的肝脏功能失调或障碍引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病的发病机理迄今未完全明了。其中以氨中毒学说为核心的多因素学说倍受关注。诊断新进展一关于命名二关于轻微型肝性脑病三关于HE的分期方法第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名HE类型HE命名A(Acute)与急性肝功能衰竭相关的脑病(Acute)B(Bypass)无固有肝病与门体旁路相关的脑病(Bypass)C(Cirrhosis)与肝硬化和门脉高压或门体分流相关脑病(Cirrhosis)HE亚型HE再分型C(Cirrhosis)发作性HE突发性HE自发性HE复发性HE持续性HE轻度HE重度HE治疗依赖性HE轻微型HE轻微型HE①取代亚临床肝性脑病的必要性亚临床”这个词有潜在的误导性。亚临床HE概念比较模糊。轻微型肝性脑病诊断有语义(semantic)和事实(factual)两方面问题。在语义水平，其心理测试异常但临床神经精神检查基本正常。在事实水平，首先，mHE是个不同的疾病，既不是发作性HE也不是持续性HE，而具有独立的发病机制。其次，神经精神障碍包括临床和亚临床两种情况，具有定性和定量特征。mHE要用检测证实，其指导原则是将HE作为一个持续进展的疾病来考虑。②轻微型肝性脑病特殊诊断方法1.神经心理测试测试HE的一个标准化测试组合包括NCT-A和B，连线(line-tracing)，系列印迹(serial-dotting)和数字-符号测试。2.神经生理测试①脑电图检查无特异性，但可用于HE的分级。②诱发电位（evokedpotentials）分为视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和体表诱发电位（SEP）。其中以P300听觉诱发电位的敏感性最高。3.其他试验①门脉系统性肝性脑病(PSE)指数。②临界闪烁光频率（CEF）。③钙结合星形胶原关键蛋白S100β。④影像学检查，如CT、MRI、质子磁共振光谱分析（MRS）、PET等。三关于HE的分期方法①教科书采用的WestHaven分级标准②Glasgow昏迷评分，在HE患者中尚未被精确的评估。评分＜12分即为重度HE。Glasgow昏迷分级表睁眼反应运动反应言语反应自发性4分执行命令6分有定向力5分指令性3分限于局部5分无定向力4分疼痛性2分疼痛刺激屈曲3分言不切题3分无反应1分疼痛刺激伸展2分不能理解2分无反应1分无反应1分治疗新进展治疗的目的非药物治疗药物治疗HE的治疗试验评价方案治疗的目的1.提供支持性的护理；2.辨别并消除诱因；3.减少来自肠道的含氮负荷；4.评估长期治疗的需要。出院时，要考虑三个因素：①是否控制了潜在的诱因。②HE复发的可能性有多大。③是否需要肝移植。肝硬化病人出现明显的肝性脑病预后不良，1年存活率40%。非药物治疗饮食管理避免长期禁蛋白饮食.神志清楚后，可逐步增加蛋白质至1.0-1.5g/kg/d,以达正氮平衡。适量补锌,醋酸锌220mgb.i.dpo.操控内脏循环脾肾或胃肾等侧支循环与自发性HE相关。对所有药物治疗均无效者，可采用介入技术用线圈封闭分流的血管。药物治疗清洁肠道，降低肠腔内PH值①乳果糖是目前公认治疗HE的一线药物。对A型HE国外主张45ml/hpo直至排便发生，以后调节到每日排便2-3次（通常15-45ml/8-12h），对C型HE以调节到每日排便2-3次为宜。拉克替醇，是乳果糖的三代制剂。②关于酸性液灌肠问题现认为a.应使灌肠液到达右半结肠，才能降低血氨。b.HE患者多伴有门脉高压性肠病，酸性灌肠液浓度不当或频繁使用，可能加重肠黏膜损害。抑制肠道菌丛新霉素仍是常用药物，但近年来对利福平衍生物研究较多。如新近Williams等认为利福昔明（rifaximin）1200mg/d可作为肝性脑病的辅助治疗，尤其适用于对新霉素耐受或伴有肾功能不全者。促进有毒物质的代谢清除①谷氨酸盐可致代谢性碱中毒，加重肝性脑病。因此，国外已有将其淘汰的趋势。虽然如此，仍有关于精氨酸治疗肝性脑病的有效报道，认为该药疗效与一氧化氮及聚胺有关。此药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。②L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸盐（阿波莫斯、雅博司）氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，补充鸟氨酸循环的底物如鸟氨酸、天门冬氨酸，可降低血氨浓度，改善临床症状。.影响神经传导类药物①氟马西尼Gouleno博士认为对于出现肝性脑病的肝硬化患者,氟马西尼可显著改善其临床与脑电图表现。氟马西尼应用的剂量1.0mgiv---15mgvd。对睡眠障碍者禁用。②溴隐停现主张用于对其它治疗无反应者，30mg,bid,po。③纳络酮Yurdaydin等发现内源性阿片类物质的积聚与肝性脑病的发病有关。纳络酮能改善HE症状。④补充支链氨基酸减少进入脑内的芳香氨基酸，降低假性神经递质对大脑的抑制作用。HE的治疗试验评价方案第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE治疗试验评价方案研究组治疗目标推荐的治疗评价方案发作性HE临床改善临床分级/EEG/诱发电位持续性HE临床改善临床分级mHE参数改善心理测试/MDF/P300发作性HE恢复后防止复发临床状态，MDF(EEG)TIPS防止HE症状出现心理测试，MDF(EEG)、P300