2型糖尿病代谢手术术后管理中国专家共识

2型糖尿病代谢手术术后管理中国专家共识主要内容概述管理团队构建及管理流程术后管理内容概述2型糖尿病的治疗除了生活方式干预、药物治疗外，代谢手术已作为效果明确的治疗措施被写入国内外糖尿病管理指南2011年国际糖尿病联盟（IDF）建议BMI≥35kg/m2的2型糖尿病患者可选择手术治疗，BMI30~35kg/m2经优化药物治疗血糖控制仍不满意的患者可将手术作为替代治疗选择，亚洲及其他高风险人群中，BMI切点可下调2.5kg/m2。中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南建议BMI≥32.5kg/m2的糖尿病患者可选择手术治疗，BMI≥27.5kg/m2且内科治疗无效的2型糖尿病患者也可手术治疗概述临床最常用的代谢手术为腹腔镜下袖状胃切除术(LSG)和胃旁路术(RYGB)LSG操作简单、并发症少、减重效果较好，并且患者在实施该手术后若体重反弹仍可再次施行其他术式，适用于以单纯减重为主要手术目的、对术后营养需求较高的青少年及近期拟妊娠的人群RYGB是代谢手术的标准术式，其降糖、调脂、降压等作用获临床充分肯定，但由于该手术改变原有消化道的结构，术后胃肠道反应及营养不良风险稍多，主要用于肥胖合并2型糖尿病的患者管理团队构建及管理流程代谢手术管理主要有两种模式：一是以外科为主，内分泌代谢科、营养科等科室配合；二是以内分泌代谢科为核心，联合外科等多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）协作模式MDT协作模式有利于提高手术疗效及防止多种并发症的发生。IDF代谢手术的声明中也强调了MDT协作团队的重要性，特别是对术后管理和远期并发症评估与防治具有重要意义管理团队构建及管理流程MDT团队应包括内分泌代谢科、普通外科、消化科、麻醉科、心理科、营养科医师、健康教育专家、个案管理师和护理人员等，并以内分泌代谢科、普外科医师为MDT团队指导人员MDT协作的意义主要在于利用团队内互补的专业知识，建立高效、连续性的患者管理模式，以期维持最佳的手术疗效管理团队构建及管理流程具体流程为，内外科医师联合筛选适合手术治疗的患者，MDT成员全面评估病情，完善术前检查，明确患者手术适应证、禁忌证，了解患者及家属的手术意愿、配合度，必要时进行术前心理测评MDT成员共同与患方沟通病情、签署知情同意书，完善手术前准备后择期行手术，术后进一步评估病情、制订糖尿病相关疾病治疗方案、患者宣教、交代随访事宜。术后管理随访流程见图1。术后管理内容血糖及相关指标代谢相关指标糖尿病相关远期并发症手术并发症指标术后节育和妊娠管理术后精神管理术后饮食管理血糖及相关指标符合手术指征的肥胖2型糖尿病患者在代谢手术后高血糖缓解率达40.6%-63.5%。术后仍可能存在血糖异常的情况，例如术后短期能量摄入减少可导致围手术期低血糖，而因胃肠道重构，食物提前进入肠道可导致餐后血糖快速升高，故术后仍需要密切监测血糖血糖及相关指标随访频率—术后1、3、6个月、1年，随后每年1次随访指标—空腹及餐后2h血糖、胰岛素、糖化血红蛋白（HbA1c）,首选口服葡萄糖耐量试验（OGTT）—对于术后半年以内或者术后恶心、呕吐情况严重不能耐受OGTT的患者可选择静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）替代（具体方法：空腹静脉注射葡萄糖0.5g/kg，总量不超过50g，抽血方法同OGTT），减少患者胃肠道不良反应、避免倾倒综合征以及患者因呕吐引起葡萄糖摄入不足所致的血糖检查结果误差。IVGTT主要用于观察患者的胰岛功能。血糖及相关指标——疗效监测基于OGTT试验对糖尿病疗效做出判断糖尿病部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c6.5%；空腹血糖5.6-6.9mmol/L，且餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L，须保持1年以上完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c6.0%；FPG5.6mmol/L，且餐后2h血糖7.8mmol/L，须保持1年以上长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上失效：血糖一度缓解，后又恢复至术前水平血糖及相关指标——干预及措施患者术后短期内血糖可得到控制，停用胰岛素促泌剂，防止低血糖。使用胰岛素的患者应适当减少胰岛素用量以减少低血糖风险代谢手术后患者由于胃肠道解剖发生改变，食物往往较早、较快地进入小肠，故餐后血糖的高峰多在餐后0.5h或1.0h左右,同时易合并午餐、晚餐前低血糖。患者如果常有餐前低血糖，可将主餐分餐食用或者在两餐中间进食少量水果、蛋白质粉等食物；同时调整饮食结构，保证每餐食物中均含有蛋白质、脂肪等在胃肠道中排空较慢的食物血糖及相关指标——干预及措施若术后给予饮食及生活方式干预的基础上，连续6个月及以上血糖不达标，应给予降糖药物治疗。根据患者总体血糖及胰岛功能情况，降糖方案遵循2型糖尿病管理指南，术后早期患者如血糖仍明显升高，FPG≥11.1mmol/L，考虑其暂时进食流质，可短期应用基础胰岛素控制血糖，以利于手术创面恢复一些特殊情况需注意：双胍类药物仍为首选，但需注意其胃肠道副反应可能在代谢手术患者中更为明显，药物从小剂量起始，在患者耐受的前提下逐渐加量。α-糖苷酶抑制剂可作为一线的备选方案，但需注意其增加肠道产气，可能加重术后胃肠道不适。考虑到术后患者快速升高的餐后血糖，若患者无餐前低血糖反应，可将格列奈类餐时促泌剂的使用时间提前为餐前0.5h，其他的一些新型降糖药如胰高糖素样肽-1受体激动剂，二肽基肽酶Ⅳ抑制剂及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂对术后患者血糖的影响，均需进一步积累相关经验代谢相关指标体重血压血脂体重目前研究表明各种代谢手术均能降低体重，减重效果依次为胆胰分流术（BPD）RYGBLSG腹腔镜可调节胃束带手术（LAGB）,有分析显示LSG与RYGB减重效果相当，各种术式平均降低超重体重的百分比LAGB为47%，RYGB为62%，BPD为79%。LSG和RYGB术后1~2年体重下降最明显，但RYGB可保持长期减重效果，LSG和LAGB多在术后2~3年体重逐渐增加，随着时间的推移，有体重反弹的可能体重随访频率术后1个月、3个月、6个月、1年，随后每年1次随访指标体重、BMI、过重体重减少百分比（percentageofexcessweightloss，%EWL）、腰围、臀围、腰臀比[%EWL=（术前体重-随诊时体重）/（术前体重-BMI在25kg/m2的体重）]体重——疗效评估根据术后2年BMI、过重体重及腰围判断部分改善：24kg/m2BMI28kg/m2或2年内最低体重达到%EWL25%~50%或者2年随访期时腰围减少5cm以内完全改善：BMI24kg/m2或2年内最低体重达到过重体重下降≥50%或2年随访期时腰围减少5~10cm长期改善：达到完全改善并维持2年体重反弹：术后体重一度下降，后又增长至术前体重水平体重——干预措施术后明显的体重反弹或减重失败应评估可能存在的原因：①患者未严格执行饮食和运动计划；②心理或精神疾患；③胃小囊或吻合口内瘘。明确原因后应予相应干预和治疗措施：①以营养医师为主的管理小组，为患者制定详尽的术后和长期的饮食、行为矫正方案，建议每周规律运动时间不少于150min，定期评估及早纠正其不良的饮食习惯及生活方式②联系相关科室处理合并疾病③术后体重反弹严重者，检查明确原因后，进而决定是采用MDT保守治疗还是再次外科处理血压代谢手术在短期内可降低血压，但对于血压的长期影响尚有不同报道。总的认为术后血压有显著下降、降压药物剂量或种类减少。不同的手术术式对血压的影响有所不同血压随访指标—诊室血压监测、家庭自测血压监测、必要时动态血压监测，可依据中国高血压防治指南要求规范测量血压疗效评估—缓解：未服药情况下多次测量静息状态血压140/90mmHg—改善：服药种类或剂量较术前减少，血压140/90mmHg—无效：术后高血压状态同术前药物选择—因患者个人情况而异，几类降压药均可考虑，参考2010年中国高血压防治指南血脂目前以代谢手术对血脂的改善为主要终点事件的研究相对较少，但现有证据提示代谢手术可显著改善血脂异常，且RYGB优于LSG。研究表明，代谢手术主要改善高甘油三酯血症，术后发生动脉粥样硬化的风险减少。考虑到部分血脂异常患者在术后血脂仍不能达标，术后监测血脂仍有必要血脂随访指标—总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇疗效评估及药物干预—对术后血脂水平高，经生活方式干预无效者，可予相应的调脂药物，具体参照2016年中国血脂防治糖尿病相关远期并发症代谢手术通过控制血糖、降低血压、调节血脂、减轻体重等途径降低心血管发病风险，可降低糖尿病和肥胖相关的心血管事件的发生发展，术后应长期随访反映糖尿病并发症的相关指标糖尿病相关远期并发症随访频率每年1次，如术前已存在糖尿病慢性并发症，应酌情缩短随访间隔，或根据相关专科医生建议随访指标眼底检查、四肢神经电生理、颈动脉超声、踝肱指数、心脏超声、尿微量白蛋白/尿肌酐比值、肾功能及24h尿微量白蛋白手术并发症指标手术短期并发症手术远期并发症手术短期并发症代谢手术的短期并发症有腹腔或胃肠道出血、肠梗阻、胃瘫、手术部位感染（包括吻合口瘘、腹腔感染、切口感染等），以及深静脉血栓形成、肺栓塞、肺部感染及呼吸衰竭、心血管意外等。部分患者可表现为短肠综合征，如反复餐后低血糖、呕吐、营养不良。发生的原因可能与手术方式、手术肠管旷置长度、术后胃肠道功能重建不良、术后胃肠道菌群失调、吻合口溃疡等相关手术短期并发症随访内容—进食情况、消化道出血、吻合口瘘、深静脉血栓形成、肺栓塞干预措施—术后住院期间常规生命体征监测。代谢手术后安置腹腔引流管2~5d，根据术中情况酌情安置胃管，监测引流液量、性质，伤口恢复情况。术后常规给予低分子肝素抗凝治疗，避免深静脉血栓、肺栓塞。腹部脂肪液化的患者，应及时清创等外科处理。如发生持续的发热、腹痛加重、呕吐、食物反流、切口分泌物增多等情况应立即联系外科综合评估患者是否需急诊手术处理手术远期并发症代谢术后胃肠道远期并发症主要有吻合口溃疡、腹泻、进食梗阻、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、胆管扩张。手术对全身营养状况会产生影响，及时进行机体营养状况监测，对营养不良的处理及保障远期疗效十分重要。十二指肠、空肠为微量元素、维生素摄取的主要部位，术后可出现血钙、铁、锌、维生素B12、叶酸等缺乏，导致低钙血症、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、脱发。由于术后摄食量在短期内减少，部分患者可合并倾倒综合征、消化功能紊乱，也有发生蛋白质营养不良的风险。接受RYGB术的患者应随访骨密度，重度骨质疏松患者在补充钙和维生素D的同时可考虑加用双膦酸盐治疗。手术也与肾脏草酸盐结晶及尿路结石风险增加有关，个别严重病例可短期内进展为尿毒症。代谢手术对尿酸也有降低作用，但也有报道术后尿酸盐沉积增加导致痛风急性发作手术远期并发症随访频率—每年1次随访指标—血常规、肝功能、肾功能、微量元素、维生素、血钙、尿钙、血磷、25羟维生素D、血尿酸、24h尿酸。必要时行血清铁、铁蛋白、大便常规、大便潜血、胸腰椎X线片、甲状旁腺素、双能X线测量、泌尿系统超声、骨关节X线片检查手术远期并发症——干预及措施患者术后可出现恶心、呕吐、低血糖等倾倒综合征表现，应减慢摄食速度，避免高糖、高渗食物在短时间内快速摄取诱发倾倒综合征发作，必要时外科处理调整肠管留置长度，胃肠道重塑。患者术后可有排便次数增多、脂肪泻、排气增多等消化道吸收不良反应，应避免高脂饮食，可适当补充肠道微生态制剂。术后3个月内避免摄取过冷、过热、过度辛辣、酒精等刺激性食物。术后出现贫血需要行胃镜、大便常规及潜血检查，除外吻合口内瘘、吻合口溃疡等导致的失血性贫血，如诊断明确可消化科协助治疗，必要时行手术治疗。轻度非失血性贫血可随访，严重贫血患者需补充叶酸、维生素B12、铁剂，必要时输注红细胞。患者在充分补充叶酸、维生素B12和铁剂后，若仍贫血，应进一步明确贫血的原因。RYGB术后