2型糖尿病全球指南看口服降糖药的选择

从IDF2型糖尿病全球指南看口服降糖药物的选择复旦大学附属华山医院内分泌科李益明指南内容可在下面网址找到:什么是国际糖尿病联盟(IDF)?IDF是全球糖尿病患者的代言人–IDF是150多个国家的190余个糖尿病学会与社团的联盟IDF与WHO及其它全球性组织有密切联系活动包括研讨会，糖尿病之声，指南，IDF文集，世界糖尿病日等多项活动IDF西太平洋区组织（IDF-WPR）有其自己的活动《2型糖尿病实用目标和指南》IDF为什么要制定全球指南?目的：建立一个国际通用的标准循证医学指南已有关于最佳治疗的大量证据为改善患者即时和长期生活质量提供机会还有许多应该受益的患者仍然没有获得最佳治疗对费用/效益比缺乏系统研究许多国家没有专门的部门或者资源去建立自己的以循证医学为基础的指南第一个全球的以循证为基础的指南最近5年发表的各国的循证为基础的综述将最近发表的有关文章作为参考参考荟萃分析的结果专家组成员包括不同经济发达程度国家的糖尿病专家、家庭医生、糖尿病护士、营养师和糖尿病患者适用于全球的糖尿病指南InternationalDiabetesFederation,2005:GlobalGuidelineforType2Diabetes标准治疗基本治疗高级治疗指南的最大特点治疗水平的分级1.标准治疗（StandardCare）2.基本治疗（MinimalCare）3.高级治疗（ComprehensiveCare）应该适用于所有糖尿病患者达到这一治疗水平的目标应该是所有健全的医疗体系的目标治疗水平的分级标准治疗–基于当前循证医学证据和费用/效益比，适用于医疗服务发展良好和医疗保健系统具有一定基础的国家或地区糖尿病患者应接受到的最低水平的治疗不幸的是，许多糖尿病患者甚至没有达到这一治疗水平治疗水平的分级基本治疗–基本治疗是为了达到糖尿病主要治疗目的而给予的治疗，所有糖尿病患者都应该获得的最低级别的治疗，用于卫生保健设施有限的国家或地区为达到最佳治疗目标甚至应用那些循证医学证据还不是很充分的昂贵治疗手段和新兴技术治疗水平的分级高级治疗–基于部分循证医学证据，为了保证最好的治疗结果而采用包括当前最新的治疗手段在内的一切可能的治疗手段，适用于卫生保健设施资源充分丰富的国家或地区。低于基本治疗基本治疗标准治疗如何使用全球指南1.评价当地的医疗水平相对应的治疗级别2.确定需要哪些医疗资源来改善医疗水平3.尽可能的进一步提高医疗水平2型糖尿病全球指南生活方式干预改变生活方式标准治疗LS1建议所有的2型糖尿病患者进行生活方式的调整，通过改变饮食习惯和锻炼习惯，可以有效控制多种危险因素。LS4根据每个人具体需要，代谢指标和文化背景来提供个体化的饮食建议。LS5建议给予低糖，低脂饮食并控制饮酒。LS6需要的时候将药物治疗列入个体化生活方式的选择中。LS7对于那些选择应用胰岛素制剂的人群，建议他们在就餐时摄入定量的碳水化合物。对于接受基础胰岛素制剂治疗且进餐时间灵活的患者，应给予相应的不同食物碳水化合物含量评估的教育。LS8适当地应给予应用饮食预防和治疗低血糖的建议。LS9根据个体的意愿和能力，逐渐开始体育锻炼，并设定个体化的和具体的目标。LS11在体育锻炼时，提供调整药物（胰岛素）和/或增加碳水化合物的指南。LS13为了降低肥胖的2型糖尿病人群的体重，有时把减肥药物视为辅助治疗也是恰当的。基础治疗LSM1生活方式治疗的原则同标准治疗。LSM2提供基本的饮食指南（健康食物选择），改善患者的血糖控制。LSM3提供减少能量摄入的建议（适当的碳水化合物、脂肪和酒精饮食建议）。LSM4在诊断不久即从受过营养治疗训练的人那里获得营养方面的咨询，在需要时进行评估，必要时可以增加评估的频度。LSM5建议和鼓励患者参加常规的体育锻炼。2型糖尿病的自然病程DPP研究结果：二甲双胍（格华止）有利于预防中青年组IGT患者转变为T2DM11.610.810.86.77.69.6048121625-44（n=1000)45-59(n=586)≥60(n=648)安慰剂格华止发病例数/100人年↓44%↓31%↓11%2型糖尿病全球指南口服降糖药口服降糖药血糖控制的目标降糖药物的选择降糖药物的应用糖尿病的治疗目标短期目标：控制代谢紊乱，从而控制症状长期目标：防止或延缓慢性合并症的发生提高生活质量延长寿命（保证儿童及青少年患者正常生长发育）控制目标良好一般不良空腹血糖（mmol/L）4.4-6.17.07.0非空腹血糖（mmol/L）4.4-8.010.010.0HBA1c(％)6.56.5-7.57.5血压(mmHg)130/80130/80-140/90140/90BMI(Kg/m2)M252727F242626TC(mmol/L)4.54.56.0HDL-c(mmol/L)1.11.1-0.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)2.52.5-4.44.5血糖控制目标标准治疗TT1建议糖尿病患者应维持DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%，这可将并发症发生的风险降到最低。TT2提供生活方式和教育方面的支持，增加药物剂量，使糖尿病患者能够达到DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%（这一目标是可行而且是患者所期待的），或者更低的水平。血糖控制目标标准治疗TT1建议糖尿病患者应维持DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%，这可将并发症发生的风险降到最低。TT2提供生活方式和教育方面的支持，并给予剂量滴定治疗，使糖尿病患者能够达到DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%（这一目标是可行而且是患者所期待的），或者更低的水平。TT5毛细血管血糖水平与目标值相等，餐前＜6.0mmol/L(＜110mg/dl),餐后1－2小时＜8.0mmol/L(＜145mg/dl)基于Rohlfingetal,DiabetesCare,2002口服降糖药物标准治疗OA1当单纯生活方式干预不能维持血糖在目标水平时开始口服降糖药物水平（参考血糖控制目标）在整个药物使用期间仍需坚持生活方式干预。UKPDSgroup,Lancet,1998从随机化开始的时间(年)患者(%)24681012020406080100单独饮食控制增加非强化药物治疗血糖控制情况变化2型糖尿病–降糖治疗抑制肝葡萄糖合成–双胍类•二甲双胍刺激胰岛分泌(促胰岛素分泌剂)–磺脲类•如格列齐特–速效胰岛素促分泌剂提高胰岛素敏感性–PPAR-类似物(噻唑烷二酮类)•比如罗格列酮抑制肠葡萄糖吸收–-葡萄糖苷酶抑制剂/二甲双胍•阿卡波糖口服降糖药物–二甲双胍标准治疗OA1当单纯生活方式干预不能维持血糖在目标水平时应开始口服降糖药物（参考血糖控制目标）。在整个药物使用期间仍需坚持生活方式干预。OA2除非有肾功能损害的证据或风险，否则患者应一开始就使用二甲双胍治疗，最初的数周应使用较小剂量以防止胃肠道不能耐受而中止使用。二甲双胍是唯一可以降低体重的口服降糖药磺脲类和格列奈类二甲双胍TZD(格列酮类)-糖苷抑制剂FPG(mg/dL)60–7060–7035–4020–30HbA1C(%)1.0–2.01.5–2.01.0–1.50.7–1.0TG升高或无作用下降下降或无作用NAHDL-CNA轻度增加升高NALDL-CNA下降升高或无作用NA体重增加下降升高NA血清胰岛素增加显著下降显著下降无作用UKPDS-血糖控制研究在对超重病人强化控制中，与磺脲类或胰岛素相比，格华止组具有：–相似的HbA1C–体重增加较少–低血糖发作较少并且，在格华止组病人中观察到空腹血浆胰岛素的减少，且维持于整个随访期。口服降糖药物–磺脲类OA3磺脲类药物可在二甲双胍不能将血糖浓度控制在目标水平时可使用，或作为非超重糖尿病患者的一线药物。可选择成本较低的药物，但在使用时要小心患者发生低血糖，特别是在肾功能损害的患者。提供糖尿病教育，在适当情况下，进行自我血糖监测（参考自我血糖监测）以防止低血糖的发生有证据显示磺脲类药物：•有效降糖(虽然其心血管保护作用不及二甲双胍)•除个别引起低血糖以外，总体是安全的一般的磺脲类药物价格并不昂贵口服降糖药物–噻唑烷二酮类OA4当血糖无法控制在目标水平加用PPAR-γ激动剂：•代替磺脲类与二甲双胍联合用药，或•当二甲双胍不能耐受时，或•与二甲双胍和磺脲类药物联合用药心衰患者慎用，要提醒糖尿病患者可能发生明显水肿有证据提示噻唑烷二酮类药物:•有效降糖(虽然其心血管保护作用不及二甲双胍)•除个别引起心衰以外，总体是安全地噻唑烷二酮类药物在大部分市场中价格较贵PROactive研究结果的总结3-年KaplanMeier评估匹格列酮安慰剂危险度p降低(%)主要终点21.023.5100.095(总体死亡率，心血管事件,心血管手术治疗)重要的次要终点12.314.5160.027(死亡率,MI,中风)Dormandyetal,Lancet,2006口服降糖药物–-糖苷酶抑制剂OA5-糖苷酶抑制剂可作为进一步治疗选择。在不能耐受其他药物的病人中应用这类药物，可能也有一定的作用。有证据提示α-葡萄糖苷酶抑制剂:•降糖效果较其他药物差•T2DM治疗中，尚没有明显循证医学证据支持的优点•部分患者因胃肠道反应而不耐受•但是总体上应用是安全的α-葡萄糖苷酶抑制剂较二甲双胍和磺脲类药物更为昂贵一些阿卡波糖：一项3年与安慰剂比较的双盲试验Holmanetal,1999-0.61-0.20-0.8-0.6-0.4-0.20100与安慰剂比较的HbA1c变化率(%)基线治疗：饮食控制意向治疗(n=115)坚持治疗(n=49)-0.51-0.21基线治疗：磺脲类药物治疗意向治疗(n=193)坚持治疗(n=89)与其他口服药物比较，撤药率高，大约20％基本治疗二甲双胍与磺脲类药物是口服降糖治疗的基础。在噻唑烷二酮类药物的费用低于基础胰岛素治疗的国家或地区，在改用胰岛素之前也可以考虑使用这类药物。在某些国家和地区，对于二甲双胍治疗的患者肾功能监测不是常规的检查，但如果该地区肾功能损伤的发病率比较高，在应用二甲双胍时仍然需要进行肾功能的检查。这是为了防止病人因为肾功能受损而引起二甲双胍的蓄积，二甲双胍本身不会造成肾功能的损伤。高级治疗高级治疗的原则与标准治疗相同，二甲双胍仍然是一线治疗的最佳选择。当饮食运动等方式干预失败OA1HbA1c6.5%正常体重的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者无肾功能损伤危险当有肾功能损害危险或二甲双胍不能耐受时仍控制不佳HbA1c6.5%开始二甲双胍治疗加用磺脲类或TZD治疗开始磺脲类药物及/或二甲双胍治疗采用一天一次磺脲类药物以改善依从性或采用格列奈类以适应生活方式的灵活性OA3OA2OA4非一线药物－加用格列酮类药物：可在二甲双胍基础上，磺脲类药物基础上，或在二甲双胍联合磺脲类药物治疗的基础上加用。(注意：格列酮类药物在心衰方面的禁忌，及患者可能发生的水肿情况。)OA5非一线药物－加用葡萄糖苷酶抑制剂。OA6要逐步增加药物剂量及逐步增加其它的口服降糖药，直到血糖达到控制目标。IDF口服降糖药-标准治疗保守治疗强化治疗6.07.08.09.003691215HbA1c(%)从随机化开始的时间（年）在UKPDS研究中糖化血红蛋白的自然进展OAD+基础胰岛素OAD+每日多次胰岛素注射治疗DietOAD单药治疗OAD联合治疗OADs增量糖尿病病程7698HbA1c(%)10积极的血糖控制：尽早药物治疗、尽早联合治疗InternationalDiabetesFederation,2005:GlobalGuidelineforType2Diabetes在糖尿病诊断后的6个月内，HbA1c要6.5%3个月内未达到6.5%,应考虑联合治疗或用胰岛素首诊糖尿病的临床治疗策略ManagementofType2DM