护理程序

护理程序(nursingprocess)是指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。护理程序的理论基础：系统理论；需要理论；沟通理论；压力与适应理论。护理程序的特性：1.贯穿以服务对象为中心的观念；2.有特定的目标性；3.循环的、动态的过程；4.组织性和计划性；5.互动性和协作性；6.普遍适应性；7.具有创造性；8.以科学理论为依据；9.涉及多学科。评估Assessing诊断Diagnosing计划Planning实施Implementing评价Evaluating护理程序的步骤Thenursingprocessinaction•目的：建立评估患者存在或潜在的健康问题的基础资料收集资料（来源、内容、种类、方法）•工作内容分析整理资料（分类、复查、核实）记录（客观、简练）一、评估（assessment）:collect,validate,organize,record1.收集资料（1）目的：①为作出正确的护理诊断提供依据；②为整个护理活动提供依据；③为护理科研提供和积累资料。（2）资料的来源：1）直接来源：患者（资料的主要来源）2）间接来源：①与患者相关的人员；②其他医务人员；③患者的病案记录和实验室检查报告；④相关文献资料。（3）资料的种类：1）主观资料：来源于护理对象，是其主诉，即护理对象对他所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。例：我今天感觉非常不舒服和疲乏…我的头疼得像要裂开一样…我知道我活不了多久了…2）客观资料：他人通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。例：病人一夜未睡，在地上走来走去。病人体温38℃.两周内病人体重增加2㎏.（4）资料的内容：一般资料料；现在健康状况；既往健康状况；家族史；护理体检的检查结果；新近进行的实验室及其他检查的结果；护理对象的心理状况；社会文化状况。(5)收集资料的方法：①观察(observation)②交谈（interview）正式交谈非正式交谈③护理体格检查(physicalassessment)④查阅资料（Lookupdata）（6）资料的记录：①收集的资料需及时记录；②主观资料尽量用患者自己的语言，并加上引号；③客观资料要用医学术语，描述应确切，避免主观判断和结论；④记录时应清晰、简洁、避免错别字。例：病人睡眠严重不足病人睡眠时间4小时病人白天感觉疲乏2.整理、分析资料（1）分类：按需要层次分类：生理需要：如生命体征、饮食、活动等。安全需要：如对环境助陌生，对手术的恐惧。爱与归属的需要：如想念亲人，害怕孤独等。自尊与被尊敬的需要：如因疾病导致自卑感等。自我实现的需要：如担心住院会影响工作、学习等。按健康型态分类:健康感知―健康管理型态，营养―代谢型态，活动―运动型态，排泄型态，睡眠―休息型态，认知―感知型态，自我感知―自我概念型态，角色―关系型态，性―生殖型态，应对―压力耐受型态,价值―信念型态。（2）复查核实：保证所收集到的资料是真实的、准确的。①核实主观资料②澄清含糊的资料（3）筛选：（4）分析：①找出异常将资料与正常值比较②找出相关因素和危险因素护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反映的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。二、诊断（diagnosis）2.护理诊断的组成部分护理诊断名称诊断依据相关因素定义（1）名称：是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概述性描述。例：体温过高清理呼吸道无效躯体移动障碍…（2）定义：是对诊断名称的一种明确的表达，以此与其它诊断作鉴别。有一些护理诊断的名称十分相似，可以从他们各自的定义中发现各自的区别：家庭应对无效：无能性家庭应对无效：妥协性不为为，但力度和强度不足（3）诊断依据：是做出该诊断的临床标准，往往是一些相关的症状、体征以及有关的病史。主要依据：证实一个特定诊断所必须存在的症状、体征。次要依据：可能出现的症状、体征，有支持作用。（4）相关因素：是影响个体健康、导致健康问题的直接因素、间接因素或危险因素。疾病：体温过高(脱水，排汗能力下降或不能排汗）治疗：腹泻（药物的副作用）心理：营养失调，低于机体需要量（心理因素导致的不能进食、消化不良）情景：角色紊乱（病人承担多种角色和责任，一时出现角色冲突）年龄：执行治疗方案无效（年龄小，不合作）3.护理诊断的类型（1）现存的护理诊断（2）危险的护理诊断（3）可能的护理诊断（4）健康的护理诊断（健康的护理诊断是护士在为健康人群提供护理时可以用到的护理诊断。）4.护理诊断的陈述结构（1）健康问题（Problem，P）是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。（2）相关因素(Etiology，E)即相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素。原因常指引起该问题的直接因素。有关因素常指引起该问题的相关因素。（3）症状和体症(SignsandSymptoms，S)在病人身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。PES公式：例：焦虑：哭泣，与担心疾病预后有关。（P）（S)(E)低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促，与胸部疼痛有关。PE公式：（多用于危险的护理诊断）例：有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。（P）(E)SE公式：例：失眠：与睡眠环境改变有关。（S）(E)只有P：（用于健康的护理诊断）例：潜在的精神健康增强。(P)5.书写护理诊断的注意事项所列诊断应简明、准确、规范；一个诊断针对一个护理问题；避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆；应指明护理活动的方向，有利于制定护理计划；应是护理职责范围能够解决的或部分解决的。6.护理诊断与医疗诊断的区别7.医护合作性问题护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式（冠心病）胸痛：与心肌缺氧有关潜在并发症：心律失常预期目标需要为患者确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护士职责范围内能单独解决的护理措施的原则减轻、消除、预防、排除病痛、促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预练习：分析下列护理诊断并修改①腹泻：由急性胃肠炎引起（错误）腹泻：由饮食不当引起（正确）②为病人定期翻身：与皮肤长期受压有关（错误）皮肤完整性受损：与皮肤长期受压有关（正确）③思想负担过重：与睡眠型态紊乱有关（错误）睡眠型态紊乱：失眠，与思想负担过重有关。（正确）护理计划：是针对护理诊断制定的具体护理措施，是护理行动的指南。计划（Planning）u排列护理诊断顺序（设定优先次序）u确定护理目标（预期结果）u制定护理措施（设定计划）u构成护理计划（计划成文）工作内容（一）排列护理诊断顺序：（1）首优问题（2）中优问题（3）次优问题排序原则：①先保全生命后其他②先低后高：先解决低层次需要问题，后解决高层次需要问题。③潜在问题按性质④诊断顺序的可变性：随病情变化而变化⑤无原则冲突时尽量考虑患者想法护理目标（NursingObjectives）•定义：是指病人在接受护理之后，期望能够达到的健康状态。（最理想的护理效果）•分类：①近期目标（几小时或几天，1周）②远期目标（几周或几个月）（二）确定护理目标目标的陈述：方式：主语+谓语+行为标准+条件状语eg：①出院前病人学会皮下注射胰岛素时间状语主语谓语行为标准②住院期间病人体重保持在60kg以内时间状语主语谓语行为标准陈述要求：主语是患者而不是护士，属于护理范畴有针对性、可行性、时限性。可测量或可观察到与医疗工作相协调护理措施是护士协助患者实现护理目标的具体方法与手段，规定了解决健康问题的护理活动方式与步骤，也可称为护嘱(NursingOrder)。（三）制定护理措施分类：依赖性护理措施独立性护理措施合作性护理措施u依赖性护理措施是指护士执行医嘱的具体方法。u独立性护理措施是指护士根据所收集资料，独立思考、判断后作出的决策。Eg：•按医嘱静脉补液1500ml/d•教会患者床上使用便器的方法•骤停的抢救护理措施的内容病情观察基础护理检查及手术前后护理心理护理功能锻炼健康教育执行医嘱症状护理制定护理措施的要求：与医疗工作协调一致与其他医护人员相互配合；一个护理目标可通过几项护理措施来实现；护理措施应明确、具体、全面、切实可行；应保证患者的安全，使患者乐于接受；应以科学的理论为依据。（四）构成护理计划护理计划：•是指将护理诊断、目标、措施的各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。•定义：是将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程。•内容：分配工作，执行医嘱解答问题，进行健康教育评估质量、效果，处理突发急症继续收集资料，记录、补充、修正计划协调合作，提高效率实施（Implementation）实施方法由护士直接为护理对象提供服务；与其他医护人员合作；教育护理对象及家属共同参与护理。实施步骤实施前准备执行实施后记录whatwhohowwhenwhereProblem问题Outcome结果Interver-tion措施定义：将实施护理计划后所得到的患者健康状况的信息与预定的护理目标逐一对照，按评价标准对护士执行护理程序的效果、质量作出评定。评价（Evaluation）评价内容(1)护理程序的评价(2)护理效果的评价核心是患者的行为和身心健康的改善情况。评价步骤（1）收集资料（2）判断效果（3）分析原因（4）修订计划eg：预期目标为“病人2个月体重减少5公斤”，2个月后：病人体重减少了5公斤—目标实现病人体重减少了3公斤—目标部分实现病人体重增加了5公斤—目标未实现已实现的护理目标---停止部分实现的或未实现的---修改不存在的或判断错误的诊断---删除未发现的或新出现的诊断---添加评价方式(1)医院质量控制委员会检查(2)护理查房(3)护士长与护理教师的检查评定(4)护士自我评价护理病案：•入院护理评估单•问题项目单•护理记录单•住院病人护理评估单•病人出院护理评估单案例一患者李某，女性，64岁，因反复咽痛一个月，畏寒、高热4天入院。体格检查：体温：39.7℃，脉搏：118次/分，呼吸：26次/分。发育正常，营养良好，应答切题，面色潮红，皮下无出血点，全身浅表淋巴结未触及，咽部充血，两肺未闻及干、湿啰音，心脏听诊未闻及病理性杂音，患者虚弱无力，倍感不安和烦躁，影响睡眠，迫切希望症状消除，体温下降，了解发热的相关知识。请用PE公式列出护理诊断。案例二张某，女，67岁。主诉一个月前扭伤腰部后出现腰部疼痛，行走、站立、久坐等活动后加重，卧床休息后可暂时缓解，同时出现右侧下肢麻木、疼痛。X线诊断：腰椎间盘突出症。病人主诉睡眠受到一定影响，子女描述以前患病时病人很少说出自己的不适，害怕给亲人带来麻烦，病人同时担心用药过贵、治疗时间长带来的经济问题。病人感知觉未受损。注意事项：灵活运用沟通技巧；注意谈话的时间和地点的选择；注意调整谈话时护理对象和护士的距离、护理对象的体位等；护士在谈话的过程中控制谈话的内容，引导谈话的方向，防止偏离主题。小结输入输出评估护理对象原先的健康状况经护理后，护理对象的健康状况反馈评价未达到预定目标程序终止达到预定目标再收集资料估计、计划、实施护理诊断的组成要素：PES公式健康问题（Problem）症状或体征（Symptomsorsigns）相关因素（Etiology）皮肤完整性受损:褥疮与皮肤长期受压有关排便型态改变:便秘与食物中纤维素含量少有关