神经系统疾病患儿的护理

目录54321儿童神经系统特征及检查化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎、脑炎脑性瘫痪一、儿童神经系统特征•脑•脊髓•脑脊液•神经反射•脑胎儿期神经系统最先开始发育。出生时大脑重量约370g，发育不完善。3个月时神经活动不稳定，肌肉张力较高。1岁时完成脑发育的50%。3岁时完成脑发育的75%。6岁时完成脑发育的90%。在基础代谢状态下，脑耗氧量占机体总耗氧量50%。一、儿童神经系统特征•脊髓腰椎穿刺位置婴幼儿以第4～5腰椎间隙为宜。4岁后以第3～4腰椎间隙为宜。一、儿童神经系统特征•脑脊液正常小儿脑脊液的量和压力随着年龄的增长和脑室的发育逐渐增加。新生儿脑积液的量少、压力低，故抽取脑脊液较困难。一、儿童神经系统特征•神经反射生理反射觅食、吸吮、拥抱、握持等反射病理反射小于2岁的婴幼儿，由于神经系统发育不成熟，巴宾斯基（Babinski）征阳性可为生理现象。一、儿童神经系统特征1.一般检查生长发育和营养状况、精神发育和行为，皮肤有无异常色素斑、脊柱有无畸形、叩击痛、异常弯曲等。2.头颅检查应注意检查头颅大小（头围）、形状、前囟是否闭合与张力等。二、小儿神经系统检查3.运动检查运动检查时应注意：在小儿哭闹时检查的肌张力不准确；新生儿屈肌张力较高，手呈握拳状态，3个月后才自然松开；6个月做“蒙面试验”，正常发育小儿能将覆盖物从脸上移开.二、小儿神经系统检查小儿神经反射为两大类：三、神经反射角膜放射、结膜放射、瞳孔放射、咽放射、吞咽放射减弱或消失神经系统病变1.终身存在的反射三、神经反射2.小儿时期暂时性反射反射迈步反射握持反射拥抱反射觅食、吸吮反射消失年龄2～3月3～4月3～6月4～7月（1）出生后逐渐消失的反射：（2）出生后逐渐出现并终生存在的反射三、神经反射腹壁反射、提睾反射、腱反射•脑膜刺激征：颈项强直、克尼格征、布鲁金斯基征三、神经反射颈项强直指由于支配颈部肌群的神经受到刺激后，引起的颈部肌肉发生痉挛性收缩和疼痛，颈部僵直，活动受限，被动屈曲颈部时有阻抗感，下颌不能贴近胸部。是脑膜刺激征中的一种，其阳性为脑膜及神经根受激惹的表现病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部并向上抬举使膝关节被动伸展，正常人大腿与小腿可成角大于135°；如伸展小腿与大腿夹角小于135°，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性。病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节一过性屈曲，压迫其双侧颊部引起双臂外展和肘部屈曲，叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲均为布鲁津斯基阳性第二节化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）是由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症，是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。本病的病死率为5%～15%，约1/3幸存儿遗留各种神经系统后遗症。病因及发病机制小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎双球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明国内（1093例）1/322%9.1%------1/3国外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3%--主要致病菌•病因致病菌的侵袭0～2个月：大肠杆菌感染最多见3个月～3岁：流感嗜血杆菌感染为主＞12岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌机体免疫状态机体免疫能力较弱血脑屏障功能较差二、化脓性脑膜炎发病机制血行播散：最常见细菌鼻咽部（隐匿、繁殖）血流中枢毛细血管，局部形成血栓释放细菌栓子经血液循环通过血脑屏障脑膜病因及发病机制•发病机制脑膜表面血管极度充血，蛛网膜及软脑膜发炎，大量脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓，严重者可发生脑室膜炎、硬脑膜下积液、脑积水。炎症还可损害脑实质、颅神经、运动神经和感觉神经而产生相应的神经系统体征二、化脓性脑膜炎•临床表现典型表现全身性中毒症状：体温升高、烦躁或精神萎靡、嗜睡直至惊厥、昏迷。颅内压增高：剧烈头痛、喷射性呕吐、双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失脑膜刺激征：颈强直、克匿格征、布鲁金斯基征二、化脓性脑膜炎•临床表现非典型表现＜3个月婴儿，起病隐匿；体温升高或降低，甚至体温不升；面色青紫或苍白；吸吮力差、拒乳呕吐；黄疸加重；肌张力减弱或不典型性惊厥发作。二、化脓性脑膜炎•临床表现并发症硬脑膜下积液：发生率较高，出现在正规治疗48-72小时以后，特点为小儿发热、意识改变、颅内压增高等表现不见好转，病情反复伴前囟饱满二、化脓性脑膜炎•临床表现并发症脑室管膜炎：多见于革兰阴性杆菌感染且延误治疗的婴儿。经抗生素治疗后发热、惊厥等症状持续存在，颈强直逐渐加重，脑脊液检查结果始终异常。死亡率致残率较高二、化脓性脑膜炎•临床表现并发症脑积水：由脑膜炎症造成的脑脊液循环障碍所致。头颅进行性增大，颅缝裂开，头皮静脉扩张，额大面小，落日眼，头颅叩诊有“破壶”音二、化脓性脑膜炎•辅助检查脑脊液外观脓性，压力增高、早期糖降低，涂片和培养找到致病菌，WBC显著增高且分叶核为主，蛋白明显增高。血液WBC增高，以中性粒细胞增高为主头颅CT二、化脓性脑膜炎A,治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量足、疗程够。B,抗生素选药原则：致病菌敏感，副作用小。C,首选抗生素:头孢三代类(单用一种)：头胞呋辛钠、头胞噻肟钠等。治疗要点1、控制感染●膜下积液：硬膜下反复穿刺将积液放出（放液量每次每侧15ml以内）。●脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流。●脑积水：行导水管扩张及脑脊液分流手术。2、治疗要点●脑膜炎球菌7日；●肺炎球菌10～14日；●流感杆菌7～10日。治疗要点3、疗程•常见护理诊断/问题体温过高与细菌感染有关潜在并发症脑疝、脑积水、硬脑膜下积液有受伤的危险与惊厥发作有关营养失调：低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增多有关焦虑（家长）与预后不良有关二、化脓性脑膜炎●①保持病室的温度在18～22℃，湿度50％～60％；●②鼓励患儿多饮水，体温＞38.5℃时，应在30分钟内使体温降至正常水平；●③遵医嘱定时给予抗生素；●④协助或给予口腔护理，每日2～3次；护理措施1、一般护理●①维持水、电解质平衡；●②给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，对不能进食者，给予鼻饲；●③对呕吐频繁者，采取静脉补液方式；●④准确记录24小时出入量。2、饮食护理●①惊厥发作时将患者头偏向一侧；●②上好双侧床档，防止坠床；●③及时清理患儿呕吐物，保持呼吸道通畅；●④翻身时避免拖、拉、拽等动作防止擦伤。3、防止外伤及意外●①观察皮肤弹性、黏膜湿润的程度；●②评估窒息危险发生的程度，患儿生命体征、神志、瞳孔的变化；●③异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失）遵医嘱给予镇静、脱水药；●④做好抢救药物及器械的准备；4、病情观察●①对患儿及家长给予安慰、关心和爱护；●②根据患儿及家长的接受程度，介绍病情，讲清治疗护理方法；●③及时解除患儿不适，腰穿后去枕平卧6小时；●④为恢复患儿制定相应的功能锻炼计划。5、健康教育第三节病毒性脑炎是多种病毒感染引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。若病变主要累及脑实质则称为病毒性脑炎，若病变主要累及脑膜则称为病毒性脑膜炎。大多数患儿病程呈自限性。•病因80%为肠道病毒感染柯萨奇病毒、埃可病毒单纯疱疹病毒腮腺炎病毒乙型脑炎病毒三、病毒性脑炎2、发病机制呼吸道病毒局部的初期复制胃肠道释放入血病毒血症发热等全身症状血脑屏障中枢神经系统2、发病机制病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于：•①病毒对神经组织的直接侵袭：病毒大量繁殖，引起神经细胞变性坏死；•②神经组织对病毒抗原的免疫反应：剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和血管及血管周围的损伤。二、病因及发病机制脑组织水肿、软化及坏死，脑膜充血，脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞浸润；血管内皮细胞及周围组织坏死；神经髓鞘变性以及神经元破坏。三、病理急性起病，可先有数日前驱症状；主要症状为：发热、恶心、呕吐，年长儿可自诉头痛、颈、背、下肢疼痛、畏光等；意识多不受累，可有颈强直；无局限性神经系统体征；病程大多在1～2周。四、临床表现1、病毒性脑膜炎A、前驱症状：发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等2、病毒性脑炎四、临床表现B、中枢神经系统表现：①惊厥：全身性或呈惊厥持续状态。②意识障碍：反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。③颅内压力增高：头痛、呕吐，前囟饱满2、病毒性脑炎四、临床表现B、中枢神经系统表现：④运动功能障碍：可出现偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽困难。⑤精神障碍：可发生幻觉、失语、定向力障碍起病3天至1周内出现全部临床表现，持续1周至数月不等2、病毒性脑炎四、临床表现•辅助检查脑脊液压力正常或增高，外观清亮白细胞总数轻度增多，（10-500）×106/L早期以中性粒细胞为主后期以淋巴细胞为主蛋白质大多数正常或轻度升高糖和氯化物正常范围三、病毒性脑炎•辅助检查病毒检测病毒分离及特异性抗体阳性，恢复期时血清特异性抗体滴度高于急性期4倍具有诊断意义。三、病毒性脑炎脑电图早期弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘-慢综合波。慢波背景活动提示异常脑功能。•辅助检查三、病毒性脑炎1．一般处理：清除口鼻、咽喉分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅；上下磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤；根据病情给氧。2.控制惊厥：选用安定、苯巴比妥钠、10％水合氯醛等。六、治疗要点3.抗病毒治疗：•1）疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛韦，疗程1—2周或阿糖胞苷、无环鸟苷治疗。•2）其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白等六、治疗要点•常见护理诊断/问题体温过高与病毒血症有关。有受伤的危险与惊厥有关。急性意识障碍与脑实质炎症有关。躯体活动障碍与昏迷、瘫痪有关。潜在并发症颅内压增高。三、病毒性脑炎•护理措施一般护理保持病室安静、空气新鲜，绝对卧床休息，病儿头、肩部抬高20°—30°侧卧位。饮食护理保证足够热量摄入，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食三、病毒性脑炎•护理措施心理护理用药护理对症护理1.发热护理：监测体温，观察热型及伴随症状。出汗后及时更换衣物。体温超过38.5℃时给予物理及药物降温三、病毒性脑炎•护理措施对症护理2.精神异常的护理：介绍环境，减轻其焦虑不安。明确刺激源，使患儿离开刺激源。纠正病儿错误概念和定向力错误，提供保护和日常生活的细心护理3.躯体移动障碍的护理：协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生；每两小时翻身一次，做好皮肤护理；病情稳定后，及早给予肢体功能锻炼三、病毒性脑炎•护理措施病情观察1.观察瞳孔及呼吸：防止脑疝形成致呼吸骤停2.保持呼吸道通畅：及时吸痰，给氧3.保持镇静健康教育三、病毒性脑炎四、脑性瘫痪（cerebralpalsy，CP）简称脑瘫，是指从出生前到出生后一个月内，由多种原因引起的非进行性脑损伤。临床以中枢性运动障碍和姿势异常为主要特征，可伴有癫痫、智力低下、视觉、听觉或语言功能障碍等。脑性瘫痪的发病率为2‰，男孩多于女孩。•病因母亲妊娠期异常情况致发育异常出生时危险因素出生后感染、损伤影响胎儿早期阶段神经系统发育，以致围生期发生缺氧缺血等危险。四、脑性瘫痪•临床表现运动障碍运动发育落后和瘫痪肢体主动运动减少，肌张力、姿势及神经反射异常。伴随症状智力低下，听力、语言、视力障碍，认知和行为异常。五、脑性瘫痪•临床表现运动障碍分型痉挛型（70%）手足徐动型（20%）肌张力低下型强直型共济失调型震颤型混合型四、脑性瘫痪手足徐动型痉挛型：占2/3震颤型肌张力低下型强直型共济失调型单一型三、临床表现1、临床分型混合型：同时具有两种或两种以上类型的表现临床最多见，病变在锥体系；表现为肌张力增高，下肢伸直；扶立时足跟悬空，足尖着地；上肢屈曲内收，肘关节、手腕部及指尖关节屈曲。三、临床表现2、痉挛型痉挛型四、脑性瘫痪病变主要在锥体外系；患儿在静止时出现手足常出现缓慢的、无规律的、不协调的动作；肌张力正常。三、临床表现3、手足徐动