神经系统病损后症状及定位诊断

中枢神经解剖病损后症状及定位诊断神经系统疾病的症状可归为四种：①缺损症状:功能减弱或丧失。②剌激症状:异常兴奋症状。③释放症状：指低级中枢失去高级中枢抑制作用时所出现的机能亢进现象。④神经休克症状:为中枢急性严重病变引起与之功能相关的远隔部位的神经功能短暂缺失的症状。定位诊断：根据解剖、生理和病理知识及辅助检查结果对症状进行分析，推断其发病部位，称为定位诊断。定性诊断：在此基础上，进而确定病变的性质和原因，这一过程则称为定性诊断。脑的大体解剖大脑半球内囊基底节间脑脑干小脑一、大脑半球(cerebralhemisphere)额叶顶叶颞叶枕叶岛叶边缘系统优势半球：语言、运用技巧、逻辑思维、分析综合和计算等。非优势半球；音乐、空间功能、视觉记忆。右利手者优势半球大多位于左侧；左利手者约半数其优势半球可能在左侧。人类90％为右利。大脑半球病损后的症状1.高级脑功能障碍可出现精神、认知、情感和行为等方面的障碍，自知力、理解力、记忆力、计算力等可有不同程度的下降或丧失等。2.意识障碍可出现昏迷、去皮层状态、去大脑强直和一些特殊类型的意识障碍等。3.癫病发作可出现部分性、全身性等各种类型的癫病发作。4.语言障碍可出现运动性、感觉性和命名性失语及失读、失写和失用等。5.视觉障碍可出现偏盲、象限盲、皮质盲、视幻觉和视觉失认等。6.运动障碍可出现面舌瘫、单瘫、偏瘫和截瘫等。7.感觉障碍可出现复合感觉(实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和重量觉等)、视空间感觉、其他感觉异常及体象障碍等。8.尿便障碍可出现排尿、排便障碍。脑叶功能定位诊断额叶(frontallobe)——运动和高级精神活动。①额叶前部病变：以精神障碍为主，表现为淡漠，欣快或易怒，反应迟钝，缺乏始动性和内省力，记忆力和注意力减退，思维和综合能力下降等，抓握、吸吮反射和摸索反应释放。②额中回后部病变：皮质侧视中枢－刺激性病变引起双眼向病灶对侧凝视，破坏性病变双眼向病灶侧凝视。书写中枢－病变可产生书写不能。③额下回后部病变：语言运动中枢－可产生运动性失语。④额叶内侧面病变旁中央小叶病损－对侧膝以下和足部瘫痪，伴有尿便障碍。以大脑前动脉闭塞和矢状窦旁脑膜瘤多见。⑤额叶底面(眶面)病变以额叶底面的挫裂伤、嗅沟脑膜瘤和蝶骨嵴脑膜瘤较为多见。Foster-kennedy综合症－同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视乳头水肿。⑥中央前回病变：刺激性病灶－对侧肢体或面部的抽搐。破坏性病灶－多为单瘫。⑦运动前区椎体外系的皮质中枢，发出纤维到基底神经节，额、桥、小脑束，与共济有关。⑧双侧额叶病变：双侧瘫痪、假性球麻痹、步态不稳、尿失禁及精神障碍。顶叶(parietallobe)顶上小叶、顶下小叶、中央后回。顶下小叶由缘上回和角回组成。Wernicke语言区——由缘上回和角回与颞上回后1／3组成。①中央后回和顶上小叶损害皮层感觉障碍：中央后回－浅感觉；顶上小叶－实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和重量觉等。②优势侧顶叶损害角回皮质损害——视觉语言中枢－失读；Gerstmann综合征－计算不能、手指识别不能、左右认识不能和书写不能。缘上回——是运用功能的皮质代表区两侧运用不能(复杂的动作及技巧)。③非优势侧顶叶损害（体像障碍）自体认识不能(autotopagnosia)：角回附近损害可引起不能认识对侧身体的存在。病觉缺失(anosognosia)：缘上回附近损害可否认偏瘫的存在，如果让病人抬起瘫痪的上肢，病人可能抬起正常的上肢或什么也不做。④任何一侧的顶叶损害触觉忽略(tactileinattention)：即分别检查两侧触觉时能感知，但同时测试两侧，则病灶对侧无感觉。视野改变：顶叶深部视放射——对侧视野的同向下象限盲。颞叶(temproallobe)一侧损害症状较轻,双侧病变症状较为明显,记忆缺损突出,情感障碍。①精神症状错觉、幻觉（幻听、幻视、幻嗅、幻味）似曾相识或似不相识感以及情感异常等。双侧颞叶损害引起严重的记忆障碍。②癫病症状前部病变影响颞叶内侧海马回钩的嗅觉和味觉中枢时,可出现钩回发作，表现为幻嗅和幻味,做舔舌和咀嚼动作。③失语优势侧颞上回后部受损引起感觉性失语,颞中、下回后部受损致命名性失语。④视觉症状颞叶白质中视辐射受到损害时，引起两眼对侧视野的同向上象限盲。⑤听力障碍一侧颞横回的听觉中枢受损常无听觉障碍或为双耳听力轻度下降，双侧受损则听力障碍严重，偶可出现幻听。枕叶(occipitallobe)视觉中枢,损害后可引起视觉障碍。①视野缺损单侧病变:对侧同向性偏盲或象限盲。一侧视觉中枢损害不影响黄斑区视觉，称黄斑回避。双侧病变:水平型上半或下半盲或全盲(皮质盲)：双侧枕叶完全损害，对光反射存在。②视觉发作(视幻觉）视中枢刺激性病变——不成形幻视发作(闪光、暗影、色彩等),视中枢周围视觉联络区的刺激性病灶——成形的幻视发作。③视觉失认:优势侧顶枕区病变所致：能看见物体,却不能认识，同时对图形、颜色、面容等都可失去辨认能力。如让病人用眼睛看钥匙时不认识，用手触摸后即可认得。④视物变形视觉中枢及顶、颞、枕交界区病变。所见物体变大、变小形状歪斜不规则及颜色改变。⑤其他视觉症状：色觉偏盲:表浅的局灶性病变所致,一般为红、绿色盲，物体形状仍可感知。视觉忽略:对侧视野中物体的忽略。边缘系统边缘叶(limbiclobe)—扣带回、海马回、钩回；杏仁核(颞叶内)、乳头体核、岛叶、丘脑前核和下丘脑等；参与高级神经活动、精神(情绪和记忆等)和内脏等活动，损害时出现意识、智能、情感、记忆、行为改变，也可出现幻觉。二、内囊(internalcapsule)（一）解剖生理宽厚的白质层，位于丘脑、尾状核与豆状核之间，在大脑水平切面上呈“”形。是大脑皮质和皮质下各中枢之间上下行纤维的主要通路。①前肢：含丘脑前辐射和额桥束。②膝部：含皮质脑干束。③后肢：前部有皮质脊髓束，支配上肢的纤维靠前，支配下肢的纤维靠后。后部依次有丘脑辐射、视听辐射和枕颞桥束等。（二）内囊损害的症状与定位诊断内囊聚集了大量的上下行传导纤维，损害时极易引起对侧完全性偏瘫，病因以急性脑血管病多见。内囊出血常引起“三偏”综合征——偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。但内囊的梗死可以只有偏瘫而无偏身感觉缺失，因为内囊的运动纤维由纹状体外侧动脉供应，感觉纤维由丘脑膝状动脉供应。三、基底神经节(basalganglia)（一）解剖位于大脑两半球深部的灰质核团,由尾状核、豆状核、屏状核和杏仁核组成。红核、黑质和丘脑底核通常也作为基底神经节的一部分。豆状核又分为壳核和苍白球。新纹状体－尾状核和壳核构成。旧纹状体－苍白球。基底神经节与大脑皮质及小脑协同调节随意运动、肌张力和姿势反射及复杂行为的调节。(二)基底神经节病变症状与定位诊断：主要表现为肌张力改变(增高或降低)和运动异常(动作增多或减少)。①新纹状体病变可引起肌张力减低和动作过多,如舞蹈样动作、扭转痉挛等。②旧纹状体病变可引起肌张力增高,动作减少及静止性震颤。③丘脑底核病变可引起偏侧投掷运动。常见的基底节病变有:帕金森综合征、风湿性舞蹈病、手足徐动症、扭转痉挛、肝豆状核变性等，症状大多表现为双侧，如为一侧症状，其病变当在对侧相应的基底节。四、间脑（diencephalon）位于中脑和大脑半球之间，包括丘脑、上丘脑、下丘脑和底丘脑。间脑病变大多无明显的定位体征，该部占位性病变与脑室内肿瘤相似，临床上称之为中线肿瘤。间脑病变的主要症状为颅内压增高，也可有精神、植物神经、代谢和内分泌障碍等。较常见的病变部位为丘脑和下丘脑。丘脑（thalamus)（一）解剖生理卵圆形，4×1.5cm①前核群：接受来自下丘脑乳头体的纤维,并发出纤维至扣带回。②内侧核群:与大脑额叶联系。③外侧核群:又分为:腹后外侧核，接受脊丘束和内侧丘系的纤维；腹后内侧核，接受三叉丘脑束的纤维；腹外侧核，接受小脑发出的纤维。④外侧膝状体:接受视束的纤维。⑤内侧膝状体:接受四叠体下臂听觉纤维。丘脑为各种感觉(嗅觉除外)进入大脑之前的最末级中继核，故有皮质下最高感觉中枢之称，对上行网状系统、边缘系统以及大脑皮质的活动有着重要影响。（二）丘脑病变的症状与定位诊断丘脑外侧核群病变主要症状为:①对侧半身感觉障碍，如感觉缺失，深感觉比浅感觉障碍重。②对侧半身自发性疼痛。③对侧半身感觉过敏或过度。④丘脑性失语，左侧病变所致。⑤对侧肢体运动障碍，可有短暂对侧偏瘫和对侧肢体不随意运动(舞蹈或手足徐动)。丘脑内侧核群病变可产生痴呆及各种精神症状、睡眠障碍、植物神经功能紊乱等。下丘脑(hypothalamus)（一）解剖生理位于丘脑下方，重量仅4克，由视前核、室旁核、背内侧核、后核、视上核、腹内侧核、漏斗核、结节核和乳头体核等组成。是植物神经皮质下中枢－对体重、体温、代谢、内分泌、饮食、生殖、睡眠和觉醒情绪行为等起着重要的调节作用。是重要内分泌腺体－视上核和室旁核中的神经元有内分泌功能，对垂体功能进行控制。（二）下丘脑病变的症状和定位诊断①体温调节障碍前端(视前核区)损害可引起中枢性发热,白细胞常不增高，解热剂无效。下丘脑尾端病变可引起体温过低。②睡眠障碍下丘脑后部与觉醒有关，损害时可引起多睡。当病变波及中脑上端网状结构时可引起深睡。③摄食失常下丘脑腹内侧核损害可有摄食明显增加,结节核病变则产生显著厌食症状。④尿崩症视上核、室旁核或下丘脑垂体束(后叶)受损引起抗利尿激素分泌降低，可有烦渴、多饮、多尿、尿比重(1.006)和渗透压降低，禁水8小时后血浆渗透压增高(300mmol/L)，谓之中枢性尿崩症。⑤胃及十二指肠溃疡和出血急性下丘脑病变可致胃、十二指肠溃疡与出血,与交感缩血管神经麻痹所致的粘膜下血管扩张或迷走神经兴奋所致的局部缺血有关。常见于急性脑血管病变所致的下丘脑前部及其下行径路受损。⑥性功能障碍下丘脑的性抑制中枢在腹内侧核，此处病变时(肿瘤、炎症多见),因丧失抑制功能而出现性早熟。上丘脑(epithalamus)位于三脑室顶部，主要结构：松果体。病变以肿瘤为多，常压迫中脑四叠体，除颅压增高外，可出现Parinaud综合征，表现为:①瞳孔对光反射消失(上丘病变)；②眼球垂直同向运动障碍(上丘病变)；③神经性聋(下丘病变)；④小脑性共济失调(结合臂病变)。底丘脑(subthalamus)位于丘脑和中脑的过渡区，主要结构为丘脑底核，Luys核。属于锥体外系。五、脑干(brainstem)（一）解剖生理由中脑、脑桥和延髓组成,上连间脑,下接脊髓。内部主要结构:①灰质:神经核团:10对颅神经核团、薄束核、楔束核、红核、黑质等。②白质:主要有锥体束、感觉系、锥体外系、小脑系、内侧纵束及内部联络纤维。③网状结构:中央区域纤维纵横交织，散布着大量大小不等的细胞体和核团，为网状结构。接受各种感觉信息，并与中枢神经各级水平联系，参与许多重要的反射活动：心血管运动中枢、血压反射中枢、呼吸中枢及呕吐中枢等。参与睡眠与觉醒、意识、运动、感觉及内脏活动的调节等。（二）脑干病变的症状与定位诊断交叉性瘫痪—同侧周围性颅神经麻痹和对侧中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。①Weber综合征病侧动眼神经瘫痪,对侧面下部、舌及肢体瘫痪,病变在中脑大脑脚。②Millard-Gubler综合征病侧外展及面神经瘫痪,对侧肢体瘫痪,病变在脑桥。③Wallenberg综合征软腭与咽喉肌瘫痪，咽反射消失、Horner征、小脑性共济失调、病侧面部痛温觉障碍、对侧肢体痛、温觉障碍，同时眩晕、恶心、呕吐、眼震,病变在延髓背外侧。④闭锁综合征(locked-insyndrome)双侧脑桥腹侧基底部病变,累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，脑干网状结构未受损时，出现双侧中枢性面舌瘫和四肢瘫痪，可以睁眼，能以眼球运动上下运动示意，而非意识障碍。⑤脑干病变累及上、中、下小脑脚纤维时，可出现病侧脑神经和小脑症状。⑥脑干被盖部不同平面的损害可出现不同类型的呼吸异常。六、小脑(cerebellum)（一）解剖生理位于后颅窝，在脑桥和延髓背侧，其间为第四脑室，借上、中、下脚（结合臂、桥臂、绳状体）与中脑、脑桥和延髓发生联系。上方为小脑幕，下方为