临床医学“三基”训练医师分册第四版_吴钟琪主编_p142-164_药理学

1．6药理学基本知识问答1．什么叫首关消除?某些药物从胃肠道吸收入门脉系统在通过肠粘膜及肝脏时先经受灭活代谢，使其进入体循环的药量减少，该过程称首关消除(亦称首关效应或第一关卡效应)。普萘洛尔口服剂量比注射剂量大约高10倍，其主要原因是由于该制剂首关消除较强。口腔粘膜给药及直肠给药能避开首关消除。2．何谓药物半衰期?药物半衰期指血浆药物浓度下降一半所需要的时间，用tl／2表示。不少药物根据血浆半衰期确定给药次数，如磺胺药SMZ和SIZ的血浆半衰期分别为10～12小时和5～7小时，故前者每天给药2次，后者每天给药4次。3．试比较pD2与pA2的概念与意义。pD2为亲和力指数，是解离常数的负对数值，用以表示药物对受体的亲和力，pD2越大，药物对受体的亲和力越高。pA2为拮抗参数，其含义是指当激动药与拮抗药并用时，拮抗药使加倍浓度的激动药仅引起原浓度激动药的同等效应，此时该拮抗药的摩尔浓度的负对数值为pA20。pA2越大，竞争性拮抗作用越强。4．什么是药物的生物利用度?药物的生物利用度是指药物经过肝脏首关消除过程后进人体循环内药物的百分率。可用F表示。F(生物利用度)＝进入体循环药物总量/给药量×100％。根据该定义可知，口服难吸收的药物及首关消除强的药物生物利用度均低。不同厂家生产的地高辛的生物利用度有差异，这是由于制备过程中药物颗，粒大小不同，吸收率也就有所差异。5．药物的不良反应有哪些表现形式?(1)副反应：是指药物固有的、在治疗剂量下出现与治疗无关的作用，多为可以恢复的功能性变化，常因药物作用的选择性较低之故，如阿托品解除胃肠平滑肌痉挛时，其抑制腺体分泌作用可表现口干的副反应。副反应常可设法纠正或消除。例如用氢氯噻嗪利尿时，由于具有排钾作用，长期用药可致低钾血症的副反应，同时服用氯化钾即可纠正之。(2)毒性反应：是指用药剂量过大或药物在体内蓄积过多时发生的危害性反应。毒性反应可立即发生，也可长期蓄积后逐渐产生。前者称为急性毒性，后者称为慢性毒性。此外，还有些药物具有致畸胎、致癌、致突变等特殊形式的药物毒性。(3)后遗效应：是指停药后，血浆药物浓度降至阈浓度以下时所残存的药理效应。后遗效应可能非常短暂，如服用巴比妥类催眠药后次晨仍可出现嗜睡、乏力等宿醉现象。后遗效应也可能比较持久，如链霉素停药后造成的神经性耳聋便是永久性的后遗效应。(4)停药反应：是指突然停药后原有疾病加剧的反应。(5)变态反应：亦称过敏反应，症状有皮疹、发热、造血系统抑制、肝肾功能损害、休克等。(6)特异质反应：为先天遗传异常所致的反应，有的病人对某些药物反应特别敏感，如缺乏G—6—PD的病人极容易发生溶血、发绀。6．什么叫药物反应的个体差异?个体间对药物的反应存在差异，该反应差异表现在量和质两方面。量的差异包括高敏性和耐受性，前者指低于常用量就能发挥通常的效应甚至中毒，后者指高于常用量才能发挥通常的效应。因而，对于量反应差异的病人，要考虑采用“剂量个体化”。过敏反应则是对药物反应质的差异。7．何谓习惯性和成瘾性?哪些药物有成瘾性?习惯性指反复应用某药或某些嗜好一旦停止后会感到不适，例如停止吸烟、饮酒，并不会出现严重的病理状态。成瘾性则是由于长期、反复使用某些药物后，病人对应用这类药物产生一种舒适感(欣快症)，机体对这类药物产生了生理性的或精神性的依赖和需求，因而有继续要求使用的欲望。一旦停药，可出现一系列的病理状态(戒断症状)，如疲倦、乏力、恶心、呕吐、流涎、出汗、失眠、震颤、激动等，病人可由于难以忍受这些戒断症状而不能自控，甚至不择手段地以图获取相应药物，乃至发生意志消沉、人格丧失及异常行为等。能够引起成瘾性的药物主要有麻醉性镇痛药类，如吗啡、哌替啶、美沙酮和可待因等，催眠药类如巴比妥类及水合氯醛等，此外还有苯丙胺、可卡因及印度大麻等。成瘾性最强、对人体危害性最大的药物是麻醉性镇痛药，如鸦片、吗啡和海洛因等。8．试述药物的剂量、阈剂量、治疗量、极量、中毒量、致死量及治疗指数的含义。(1)剂量：一般成人应用药物能产生治疗作用的一次平均用量。(2)阈剂量：应用药物能引起药理效应的最小剂量。(3)治疗量：指药物的常用量，是临床常用的有效剂量范围。一般为介于最小有效量和极量之间的量。(4)极量：指治疗量的最大限度，即安全用药的极限，超过极量就有可能发生中毒。(5)中毒量：超过极量，产生中毒症状的剂量。(6)致死量：超过中毒量，导致死亡的剂量。(7)治疗指数：治疗指数为半数致死量和半数有效量的比值，即LD50／ED50，用以表示药物的安全性。治疗指数大的药物相对较治疗指数小的药物安全。9．什么叫安慰剂和双盲法?有何意义?(1)安慰剂：是一种在外形、颜色、味道等方面都与被测试药物一样，而实际并无药理活性的物质(如淀粉)。在科学地评价一个新的临床药物疗效时，有必要设立一组只给安慰剂的对照组。只有当所试药物的疗效明显超过安慰剂的疗效时方可认为有价值。有时安慰剂亦可表现出临床疗效或产生副反应，因而要正确评价药物疗效，必须排除病人心理、精神和环境等因素的干扰作用。(2)双盲法：是在使用安慰剂的基础上设计的一种试验方法，是指被试者(病人)和试验者(医师)双方都不知道使用的是什么药，试验结果的资料由第三者进行处理、评定，故称双盲。因为任何一种治疗方法的效果不仅取决于药物本身，还与病人对药物的信任、医师与病人的关系、医师对治疗方法的暗示或宣传，以及病人对治疗的反应性有关。这些因素都会影响对疗效的评价。采用双盲法可避免或减少上述因素的影响和试验者在判断结果时的主观推测，取得真实准确的结论。10．巴比妥类镇静催眠药有何特点?(1)其效应随剂量的增加而改变，小剂量镇静，中剂量催眠、抗惊厥，大剂量产生麻醉，中毒剂量可麻痹呼吸中枢而致死。(2)巴比妥类根据其起效快慢和维持长短可分为4类：长效类(慢效)：巴比妥、苯巴比妥。中效类(中效)：戊巴比妥、异戊巴比妥。短效类(速效)：司可巴比妥。超短效类(超速效)：硫喷妥钠。(3)巴比妥类药物可诱导肝药酶，当与糖皮质激素、雌激素、多西环素、强心苷类及苯妥英钠合用时，使这些药物肝代谢增加，作用减弱。(4)长期用巴比妥类药物可产生耐受性和依赖性。耐受性是因为有“自身诱导”作用，使肝药酶活性增加，代谢自身加速，血药浓度降低所致。依赖性是因为巴比妥类药物久用可产生习惯性与成瘾性，突然停药可出现不适或戒断症状。11．为什么硫喷妥钠作用维持时间短暂?主要与硫喷妥钠在体内再分布(重新分布)有关。本药的脂溶度高，亲脂性强，静脉注射后迅速进入到血液灌注量较大的脑，因而起效快。该药在肝、肾亦有相当浓度，随后骨骼肌和脂肪内的浓度逐渐上升，此时脑组织等浓度相应下降。最后蓄积于脂肪组织中，30分钟内蓄积可达注入总量的36％。可见本药进入脑组织后，能很快转移到肌肉、脂肪等组织中(即再分布)，使脑中药物浓度很快降低，因而其作用维持时间短暂。12．试述苯二氮革类催眠药的主要临床适应证。(1)抗焦虑：本类药物低于镇静剂量时即可产生抗焦虑作用，能改善病人的紧张、忧虑、恐惧及失眠症状。(2)镇静、催眠：随着剂量的加大，本类药物可引起镇静及催眠，但不致全身麻醉，是用于镇静和治疗失眠的有效、安全和常用的药物，现已取代了巴比妥类。(3)中枢性肌肉松弛：本类药物可松弛肌肉而不影响正常活动，临床可用于多种由中枢神经病变引起的肌张力增强或由局部病变所致肌肉痉挛(如腰肌劳损)。(4)抗惊厥、抗癫痫：本类药物抗惊厥作用很强，其中地西泮、三唑仑抗惊厥作用尤为显著。临床可用于辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥及药物中毒性惊厥。静脉注射地西泮为治疗癫痫持续状态之首选药物。13．各型癫痫如何合理选药?抗癫痫药的合理选药应根据癫痫发作类型决定。(1)大发作或部分性发作：首选苯妥英钠或卡马西乎，如不能控制，可加用苯巴比妥。(2)失神性小发作：首选乙琥胺，亦可选用氯硝西泮或丙戊酸钠。(3)精神运动性发作：可选用卡马西平、苯妥英钠和丙戊酸钠。(4)治疗癫痫持续状态：首选地西泮、劳拉两泮或戊巴比妥钠静脉注射。14．为什么抗胆碱药和拟多巴胺类药均能治疗帕金森病?帕金森病主要是由于黑质中多巴胺能神经元变性，多巴胺合成减少，从而对纹状体的抑制解除，使纹状体产生大量乙酰胆碱，导致肌张力增高、静止性震颤等一系列症状。拟多巴胺类药左旋多巴(Ldopa)能进人脑组织中经多巴脱羧酶作用转变为多巴胺，故可抑制纹状体产生大量乙酰胆碱，使症状消失。中枢性抗胆碱药(如苯海索、东莨菪碱)能阻断中枢苍白球的胆碱受体，减弱黑质—纹状体通路中乙酰胆碱的作用，故亦能治疗帕金森病。15．氯丙嗪有哪些主要不良反应?氯丙嗪安全范围较大，但长期较大剂量用于治疗精神分裂症时，可出现下列不良反应。(1)一般不良反应：有嗜睡、淡漠、无力、视力模糊、鼻塞、心动过速、口干、便秘等中枢神经系统和自主神经系统副作用。局部刺激性较强，不应做皮下注射。静脉或肌内注射氯丙嗪后，少数病人可出现体位性低血压，导致脑缺血而晕倒，故注射给药后应嘱病人卧床1～2小时。长期应用可致内分泌功能紊乱，乳房增大、泌乳，儿童生长缓慢，皮肤着色等。(2)锥体外系反应：主要包括下述4个方面：①帕金森综合征：发生率约30％，表现为肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等。②急性肌张力障碍：多见于用药后1—5天，主要有舌、面、颈及背部肌肉痉挛，病人出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难。③静坐不能：病人出现坐立不安，反复徘徊。④迟发性运动障碍：表现为嘴、唇、舌及肢体不自主的刻板运动，高龄妇女多见。(3)过敏反应：常见皮疹、接触性皮炎。偶可见微胆管阻塞性黄疸或粒细胞缺乏。(4)急性中毒：一次吞服大量氯丙嗪后可发生急性中毒，出现昏睡、呼吸抑制、血压下降、心肌损害等，应立即进行对症治疗。16．吗啡为什么能治疗心源性哮喘而不能治疗支气管哮喘?心源性哮喘时，注射吗啡可解除病人的气促与窒息感，并可促进肺水肿液的吸收。其机制如下：(1)舒张外周血管，降低外周血管阻力，从而降低心脏的前后负荷。吗啡亦降低肺动静脉压，有利于肺水肿的消除。(2)吗啡的中枢镇静作用可消除病人的恐惧、濒危感与忧郁情绪。(3)可降低呼吸中枢对肺部传人刺激与对二氧化碳的敏感性，因而减弱了反射性的呼吸兴奋作用。支气管哮喘的病人则禁用吗啡，这是由于吗啡可抑制呼吸中枢与咳嗽反射，并促组胺释放，使支气管收缩而加重哮喘与呼吸衰竭。17．为什么临床上常用哌替啶而少用吗啡?哌替啶是人工合成的镇痛药，镇痛作用相当于吗啡的1／8～1／10。哌替啶与吗啡均属于成瘾性镇痛药，但哌替啶成瘾性较吗啡小，戒断症状较吗啡轻，且一般不出现吗啡所引起的腹胀、便秘和尿潴留等不良反应。所以，本品已成为临床上常用的吗啡代用品。18．试述阿司匹林的基本作用。(1)解热作用：其作用部位在丘脑下部的体温调节中枢，通过抑制PGs合成而发挥解热作用，用药后能使发热病人体温下降至正常，而对正常体温无影响。(2)镇痛作用：其镇痛作用部位主要在外周，能减弱炎症时所产生的活性物质PGs(如缓激肽等)对末梢化学感受器的刺激，也与抗知觉作用有关，故对各种慢性钝痛如头痛、牙痛、神经痛、肌痛、关节痛及痛经等有良好的镇痛效果。(3)抗炎抗风湿作用：阿司匹林对风湿性及类风湿性关节炎有肯定疗效，但无病因治疗作用。(4)抗血栓形成：阿司匹林有抗血／j＼板聚集及抗血栓形成作用。大剂量阿司匹林可以抑制凝血酶原的形成，引起出血倾向，故一般用小量。19．毛果芸香碱和毒扁豆碱均可缩瞳治疗青光眼，其作用机制有何区别?(1)毛果芸香碱：为M胆碱受体激动药，它通过直接激动虹膜括约肌(环状肌)的M胆碱受体，使括约肌收缩而缩瞳，从而降低眼内压而治疗青光眼。(2)毒扁豆碱：为胆碱酯酶抑制药，它通过抑制该处的胆碱酯酶，使环状肌部位的乙酰胆碱降解减慢或减少，从而使乙酰胆碱增多而激动括约肌的M受体，引起括约肌收缩而缩瞳，同样能降低眼内压，使房水回流通畅，从而治疗青光眼。20．新斯的明的药理作用有何特点?试述其主要临床应用。新斯的明为季铵类化合物，口服吸收少而不规则，故口服剂量较大。该药不易透过血脑屏障，故无明显中枢作