冠脉支架植入术围手术期护理

L/O/G/O冠脉支架植入术围手术期护理海军安庆医院心内科汪志青内容解剖生理及概念围手术期护理手术并发症健康教育41231.1解剖生理•冠状动脉由主动脉根部发出，走行于心脏表面，像树根一样逐级分出许多分支，包绕整个心脏，穿过心肌层供应心脏养分。冠状动脉主要有两个分支，即右冠状动脉和左冠状动脉。右冠状动脉由较长的主干及其末端分成的后侧支和后降支，主要供应右侧心脏和左侧心脏后壁或下壁一部分心肌的血液；左冠状动脉发出后的一段成为左主干，很快分成两个分支，一为前降支，供应心脏前壁和心尖，另一支回旋支，供应心脏侧壁和后/下壁的剩余部分。正常的冠状动脉及其分支走行于心外膜下薄层脂肪组织中，但部分病人冠状动脉主干或其分支的一部分走行于心肌内，血管外面被心肌纤维覆盖，这段心肌纤维被称为“心肌桥”。1.2PCI概念•冠状动脉支架术近年来在临床上广泛开展，是治疗冠心病的有效手段之一。PCI概念：冠脉支架是通过介入方法用钢丝、球囊将冠脉狭窄的部位扩张后放入一个网状金属支架支撑狭窄部位，使狭窄的血管壁向外扩张。支架置入后新生的内皮细胞之间覆盖于支架表面，使支架最终被完全包埋于血管壁内，支撑血管保持持续开放状态，保持冠脉通畅，满足心肌供血，缓解心绞痛症状。冠状动脉介入治疗是治疗冠心病微创手术，手术成功率＞90%，并发症＜5%。但其远期效果仍受到再狭窄的困扰。研究发现约有20%患者术后发生支架内再狭窄，可能与内膜过度增生、支架弹性回缩等因素有关。优点：创伤小、局麻、痛苦轻、住院期短。1.3置入途径桡动脉肱动脉腋动脉髂动脉股动脉腹主动脉胸主动脉主动脉根主动脉窦部锁骨下动脉根部腋动脉无名动脉升主动脉窦部1.4适应症单支冠状动脉近端的孤立性、局限性、非钙化性、同心性，不累及重要分支的病变是其最理想的适应症。多支血管的简单病变，不同的病变分别进行扩张。近期内完全闭塞的血管。不稳定型心绞痛。急性心肌梗死。ABCD1.5病例介绍•入院情况：•某患者，女，74岁，因“突发胸闷不适1天”入院。急查心电图示：窦性心动过缓（55bpm），II、III、avF可见病理性Q波，ST段抬高，考虑下壁急性心肌梗死。患者入院后行冠脉造影术，结果显示前降支近段狭窄约50%，D1开口部狭窄约70%，左冠造影时可见左向右的侧支循环，右冠远段显影，右冠造影见右冠脉自近段开始完全闭塞。1.5病例介绍•手术情况：•征得家属同意后植入一枚乐普Partner3.0×21mm支架覆盖患者近段病变部位后，右冠脉血流正常。2.1术前准备2.1.1完善必要的实验室检查•3大常规检查•出凝血时间，以便为术中肝素的用量提供依据•动态心电图、肝肾功能及心脏彩超、冠脉CT2.1术前准备2.1.2心理护理•向病人及家属介绍冠状动脉造影及支架植入术的方法和意义，手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张。•必要时手术前夜口服安定5mg，保证充足的睡眠。2.1术前准备2.1.3皮肤准备•股动脉穿刺会阴部及两侧腹股沟备皮。•桡动脉穿刺常规双侧前臂及双手部备皮。2.1术前准备2.1.4碘过敏试验2.1术前准备2.1.5指导患者练习床上大小便•避免术后由于排便习惯改变发生便秘。•必要时给予导尿。2.1术前准备2.1.6了解外周动脉搏动情况•尤其足背动脉，以便与术中、术后对照观察。2.1术前准备2.1.7一般术前不需禁食、水•术前按医嘱给予口服抗血板聚集药物：如波立维150-300mg口服，阿斯匹林100mg，1次/日。2.1术前准备2.1.8在左下肢予留置针穿刺•便于术中术者操作，携带病历及所需物品、轮椅推患者入导管室。2.1术前准备2.1.9导管室准备•冠状动脉造影、球囊扩张及支架植入所需材料，造影剂，急救药品如：利多卡因、多巴胺、阿托品、吗啡、普通肝素、替罗非班等。除颤仪处于备用状态，专人负责。2.2术中护理2.2.1协助患者平卧于造影手术床上•使患者双手平放在身体两侧，吸氧。建立静脉通道，连接心电监护仪、测压仪，进行心理疏导，消除其紧张恐惧情绪。严密监测压力，疼痛剧烈时皮下注射吗啡5-10mg。2.2术中护理2.2.2术中并发症防止措施1.血管痉挛：穿刺股动脉时伤口局部皮下注射利多卡因止痛，嘱患者深呼吸，身心放松。2.2术中护理2.2.2术中并发症防止措施2.防止凝血、血栓形成或栓塞：股动脉鞘管插入后，先冠脉内注入3000u肝素化血液。手术每延长1小时追加肝素1000u。2.2术中护理2.2.2术中并发症防止措施3.心律失常：再灌注心律失常出现时，应密切观察心律失常的变化。出现室颤，立即以200-360J电除颤。出现室速时视情况给予利多卡因50-100mg静脉推注，必要时电复律和电除颤。心律失常发生的同时均伴随不同程度血压下降，术中出现严重的低血压，静脉应用多巴胺维持有效灌注压。血管开通再灌注时出现心率减慢、窦性静止时，立即给予静脉推注阿托品0.5-1mg，症状可以改善。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径1.严密观察生命体征及心电图变化：24h持续心电监护，严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并发症，绝对卧床休息，嘱患者有胸痛感时要向医务人员报告。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径2.尿量的观察：术后鼓励患者多饮水，术后24h内饮水量为1500-2000ml，约150~200ml/h，保持尿量150ml/h，以促进术中应用的碘造影剂从肾脏排出，减少其引起血压变化和肾功能损害。术后2小时指导患者排尿，以防发生尿潴留。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径3.拔鞘管后的护理：一般于术后4h（从最后一次注入肝素钠液开始计算时间）拔除动脉鞘管，患者平卧，术侧肢体伸直制动，拔除鞘管后，无菌纱布覆盖穿刺点，专人压迫止血30min，以彻底止血，然后以优力舒加压包扎，砂袋（1kg）压迫6-12h，右下肢制动24h，防止出血。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液及皮下血肿。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径4.检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度，感觉与运动功能有无变化等。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径5.术后即可进易消化清淡饮食，但避免过饱。少食牛奶、鸡蛋等产气食物。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径6.预防感染，术后常规使用抗生素，及时更换穿刺口处敷料，嘱患者勿抓穿刺处，并观察体温的变化，防止感染。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径7.抗凝治疗的护理：拔除鞘管后观察1h，若确认无出血，开始使用低分子肝素5000u皮下注射q12h，除了注意穿刺局部有无敷料渗血，还要观察其它部位有无出血倾向：如牙龈出血、鼻衄、血尿、血便、呕血等。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径8.加强生活护理，将呼叫器及常用物品放在易取处，保证病人日常生活需要。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径9.24小时后嘱病人逐渐增加活动量，起床、下蹲时动作应缓慢，不要突然用力，术后一周内避免抬重物，防止伤口再度出血。一周后有可能恢复日常生活与轻体力工作。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径10.术后负性效应的观察与护理：（1）腰酸，腹胀：多由于术后要求平卧、术侧肢体制动24小时所致，可适当活动另一侧肢体，严重者可热敷腹部，适当按摩腰背部以减轻症状。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径10.术后负性效应的观察与护理：（2）穿刺部位出血或血肿：预防和处理方法为：嘱病人术侧下肢保持伸直位，须在术后24小时方可活动；病人咳嗽、用力大小便时，压迫穿刺点；术后严密观察伤口情况，如有出血应重新包扎；对于局部血肿及瘀血者，出血停止后可用50%硫酸镁热敷，以促进血肿和瘀血的消散吸收。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径10.术后负性效应的观察与护理：（3）栓塞：栓子可来源于导丝或导管表面的血栓，或因操作不当致粥样硬化斑块脱落等。因此，术后应注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉改变；下床活动后肢体有无疼痛。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径10.术后负性效应的观察与护理：（4）尿潴留：系因病人不习惯床上解小便引起。护理措施：①术前训练床上排便；②做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理；•③诱导排尿如听流水声，热敷等，或轻轻按摩膀胱并适当加压。以上措施均无效时可行导尿术。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径10.术后负性效应的观察与护理：（5）低血压：为伤口局部加压后引发血管迷走神经反射所致。常表现为血压下降伴心跳减慢，恶心呕吐，出冷汗，严重时心跳停止。一旦发生立即报告医师。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径10.术后负性效应的观察与护理：（6）造影剂反应：注入造影剂后出现皮疹或有寒颤，经使用地塞米松后可缓解。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径10.术后负性效应的观察与护理：（7）心肌梗死：由于病变处，血栓形成导致急性闭塞所致。术后要经常了解病人有无胸闷、胸痛症状，并注意有无心肌缺血的心电图表现。2.3术后护理2.3.1经股动脉路径•11.遵医嘱口服抑制血小板聚集的药物：如波立维75mg，1次/日，阿斯匹林100mg，1次/日，长期服用，以预防血栓形成或栓塞而致血管闭塞和急性心肌梗死等并发症。定期检测血小板、出凝血时间的变化。2.3术后护理2.3.2经桡动脉路径1.桡动脉由于位置表浅，无较大的重要血管伴行，管径细，易于压迫止血。但给操作者增加了一定的难度。经桡动脉途径介入术后并发症少，利于抗凝药物治疗，无需卧床，增加了心功能不全老年患者的手术机会，避免了腰背部酸痛、排尿困难等痛苦。2.3术后护理2.3.2经桡动脉路径2.桡动脉穿刺部位手术后的观察及护理:（1）桡动脉压力较股动脉低，出血机会少，一般术后即拔除鞘管。在压迫止血过程中，应将术侧前臂置于软枕上或用绷带吊于胸前，以保持静脉回流的通畅。为避免穿刺部位压迫过紧，应注意观察患者肢端是否青紫，感觉麻木、肿胀或疼痛等不适，一旦出现上述症状，应及时告知术者，并立即松解弹力绷带直到上述现象缓解为宜。2.3术后护理2.3.2经桡动脉路径2.桡动脉穿刺部位手术后的观察及护理（2）术后腕部制动，手指稍活动，以避免出现手指酸胀麻木，并根据患者情况采取合适的体位或活动方式，3天内勿在穿刺侧肢体行穿刺、测量血压等增加肢体压力的操作，1周内勿挠抓穿刺点，并保持干燥、清洁。1个月内穿刺侧肢体勿提重物，并嘱患者注意有无皮下瘀点、瘀斑，肿胀或感觉异常，一旦出现应立即就医。3.并发症•常见并发症：•冠状动脉夹层、冠状动脉急性闭塞、急性心梗、慢性血流和无血流、冠状动脉穿孔、心包闭塞；穿刺部位并发症：出血、血肿、假性动脉瘤。4.1用药指导4.1.1抗血小板治疗常用阿司匹林（长期口服）和波立维（9至12个月）配合治疗。根据医嘱按时服药，防止冠状动脉支架术后再狭窄。用药期间定时监测血小板数、白细胞数，观察有无瘀点、瘀斑，牙龈出血，黑便，血尿等。4.1用药指导4.1.2扩张冠脉、降血脂、血压治疗•常用药物•（1）硝酸酯类：如消心痛、鲁南欣康；•（2）降脂药物：如辛伐他汀；•（3）钙离子阻滞剂：如络活喜；•（4）β-受体阻滞剂：如倍他乐克。•一般降脂药、硝酸酯类与β-受体阻滞剂长期服用，不随便停药、漏服，以稳定斑块，减轻心脏负荷，降低心脏耗氧量。4.2避免危险因素4.2.1劝其戒烟•烟中的尼古丁可引起冠状动脉痉挛，使心肌缺氧。4.2避免危险因素4.2.2合理饮食•低脂、低胆固醇饮食，避免摄入动物油、动物内脏等，可多食新鲜蔬菜、水果、粗粮、鱼肉等。4.2避免危险因素4.2.3控制体重•肥胖可加重心脏负荷，同时肥胖与高血脂、高血糖有密切关系。合理的饮食，适当的锻炼，并持之以恒。4.2避免危险因素4.2.4控制基础疾病对糖尿病、高血压及时治疗，使血糖、血压控制在满意的范围。4.3日常生活指导•适当进行有氧运动：•冠状动脉支架植入术后，病人生活质量提高了，可适当进行一些有氧运动，如散步、慢跑、打太极拳，同时避免负重、久蹲、生气等。4.4随诊指导•定期复诊：•冠状动脉支架植入术后1、3、6、12个月应来院复诊，定期检查心电图、出凝血时间、心脏彩超、运动试验，以确定疗效。L/O/G/O海军安庆医院心内科汪志青