冠脉造影-冠心病诊断不可替代的价值

冠脉造影——冠心病诊断不可替代的价值新乡医学院第三附属医院心内科赵国安冠心病是指冠状动脉粥样硬化（coronaryatherosclerosis）或冠状动脉痉挛（coronaryvasospasm）使冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。•心电图•超声心动图•核素心肌灌注显像•多排螺旋CT冠脉成像•心血管核磁共振•……无创检查有创检查•冠脉造影•冠脉内超声(IVUS)•光学相干断层成像(OCT)•心肌血流储备分数(FFR)•……冠心病的诊断方法•心电图•超声心动图•核素心肌灌注显像•多排螺旋CT冠脉成像•心血管核磁共振无创检查心电图（ECG）ECG是临床诊断心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的检测方法静息ECG发作时ECG运动负荷ECG（ETT）动态ECG(Holter)Case1王XX，女性，59岁以间断胸部不适6年，加重2天为主诉入院既往无高血压病、糖尿病病史入院查体：Bp145/80mmHgHR58bpm，余无阳性体征入院后生化检查：GLU17.25mmol/LCHOL7.48mmol/LLDL4.98mmol/L静息ECGLCARCACase2李XX，男性，51岁以活动中胸闷2个月为主诉入院既往无高血压、糖尿病史查体：心前区收缩期杂音3/6级ECG：持续胸前导联T波倒置IVS/PW：24/14mmSAM(+)压差：23mmHgHCM发作时缓解后发作时心电图发作时发作前发作时心电图动态心电图（Holter）可发现心电图ST-T改变和心律失常胸痛发作时相应时间的ST-T改变有助于确定诊断敏感性和特异性均较差(敏感性为84．66％，特异性为41．73％，假阳性和假阴性率分别为58．27％和15．34％)心电图负荷试验（ETT）本试验有一定比例的假阳性和假阴性，单纯运动心电图阳性或阴性不能作为诊断和排除冠心病的依据。约50%的冠心病患者静息ECG正常ST-T改变对诊断冠心病不具有特异性尽量能在发作时捕捉到心电图的变化运动负荷试验（ETT）：ST段水平或下斜性压低＞1mm诊断冠心病的敏感性60-65%，特异性70-75%（女性：敏感性61%，特异性70%）因此，ECG是一种简便、无创的诊断冠心病的重要方法，但有一定的局限性，结合运动负荷试验可提高诊断的敏感性和特异性！但并不能完全确定病变的部位、狭窄范围和程度。负荷超声心动图（StressEcho）静息+运动或静息+药物观察室壁运动及室壁厚度的变化情况诊断冠心病的准确性（狭窄≥50%）运动负荷敏感性85%；特异性77%药物负荷敏感性75-92%；特异性77-93%心肌灌注断层显像（MPT）静息+负荷（运动或药物）放射性核素：201Tl、99mTc-MIBI、99mTc-tetrofosmin心肌对核素的摄取量取决于局部心肌的血流量李XX，男性，40岁，劳累性胸痛一月余，休息或含服硝酸甘油可缓解，ECG：II、III、avF导联ST段压低＞1mm。上排：运动下排：静息下侧壁充盈缺损CA：RCA闭塞Case3SPECT-MPT诊断冠心病的价值（狭窄≥50%）敏感性特异性Meta-分析运动负荷87%73%近10年33项临床试验腺苷/潘生丁药物负荷89%75%同期17项临床试验ACC/AHA/ASNC核素心肌显象临床应用指南多排螺旋CT冠脉成像（MSCT）多排螺旋CT（MSCT）是目前临床上广泛应用的一种无创检查方法经静脉注射对比剂，经多排CT采集信号，通过回顾性ECG-门控使冠状动脉显影，再用计算机软件进行影像重建64排CT256排CT320排CT800排CT高XX，女，60岁以间断心前区不适伴头晕、乏力1周入院既往有糖尿病病史3年，高脂血症1年查体：无明显阳性体征ECG：III、avF导联ST段压低1mmUCG：左室舒张功能减低CTA提示RCA中段有约95%狭窄Case4CTA：RCA冠脉造影MSCT冠脉成像诊断冠心病的价值多排CTA:敏感性:89%特异性:96%阴性预测值（NPV）:99%阳性预测值（PPV）:78%ClinicalCardiologyvol.30,9/07多排CT心脏检查的优点安全、无创、检查时间短（只需5－8秒）费用相对较低不需住院，易于患者接受便于随访复查对于冠脉开口变异能很好的显示能很好的确定冠脉斑块的性质能显示冠脉以外的病变：如肿瘤等可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变MSCT的不足对心率的要求较高，心率应控制在75bpm以下严重钙化影响成像质量支架小血管和侧支循环肥胖辐射损伤心血管磁共振（CMR）利用体内质子在磁场环境下通过共振现象结合计算机技术进行成像能全面准确的显示心脏结构和功能无辐射损害是目前无创性评估心脏结构和功能的“金标准”CMR临床应用形态结构室壁整体和节段运动心肌梗死和室壁瘤冠状动脉狭窄冠状动脉CMR能够识别冠状动脉异常和动脉瘤，判断冠状动脉的通畅性CMR可用来识别多支病变的冠心病患者，除外左主干或三支病变多巴酚丁胺负荷CMR诊断冠心病的敏感性为83%，特异性为86%2010ExpertConsensusDocumentonCMRCirculation.2010,121:2462-2508有创检查•冠脉造影•冠脉内超声（IVUS）•光学相干断层成像(OCT)•心肌血流储备分数(FFR)冠状动脉造影冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性评估冠脉病变的其他重要方法血管内超声（intravascularultrasound,IVUS）光学相干断层成像（opticalcoherencetomography，OCT）心肌血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）血管内超声（IVUS）最小管腔直径2mm（LM3mm），最小管腔面积4mm2（LM6mm2）提示存在明显狭窄；虚拟组织成像技术（virtualhistologyIVUS，VH-IVUS）可以精确测量斑块中各种成分的面积、体积及其所占比例，从而识别易损斑块IVUS目前的局限性分辨率100-150μm，不能分辨出目前定义为65μm的薄纤维帽CTO和严重弯曲狭窄的病变光学相干断层成像（OCT）OCT是一种新兴的影像诊断技术，其分辨率可达10um，在目前冠脉成像检查方法中分辨率最高；能清晰显示血管壁的细微结构，还有可能观察斑块内巨噬细胞的聚集情况，对于识别斑块的易损性、血栓等较IVUS更具优势；OCT可以清晰显示正常血管壁三层结构，三层结构间边界清晰，内膜层表现为高信号区，中膜层为低信号区，外膜层为高信号区，可叫精确地测量血管三层结构的厚度，研究表明其成像的准确性与病理学结果基本一致冠脉血管三层结构外膜中膜内膜中膜+内膜外膜IVUS与OCT比较临床应用空间分辨率炎症活动血管正性重构组织穿透性IVUS以IVUS为基础，操作成熟100-150um不能观察能观察好30mmOCT需阻断被测血管血流，可能造成组织缺血10um可观察不能观察差1-3mmGranillo-RodriquezG,etal.Rev.EspCardiol:2005;58(10):1197-206.冠脉造影、IVUS、MDCT、OCT等只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大的影响却不得而知，且这些图像形态学的方法并不能识别造成患者心肌缺血的病变，还可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度处理不需治疗的病变。心肌血流储备分数（FFR）FFR定义为狭窄动脉支配区域心肌能获得的最大血流量与理论上冠脉无狭窄时心肌能获得的最大血流量之比；FFR0.75缺血性狭窄(spec.100%)FFR0.75非缺血性狭窄(sens.90%)是评价冠脉狭窄的功能性指标小结任何无创检查都存在一定的假阳性和假阴性，而且对于冠心病的诊断和治疗不能够同期完成IVUS、OCT、FFR是在冠状动脉造影的基础上，对病变性质、狭窄程度及血管功能进一步评估，指导PCI策略，评价PCI效果因此，冠脉造影在冠心病诊断中的作用不可替代！