预防医学2型糖尿病患者健康管理

糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在10%以上，明显高于当地的白种人环境因素膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖社会老龄化我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁最新数据!!!我国最新的流行病调查结果表明，总糖尿病患病人数达9200万以上，糖尿病前期人数达1.48亿以上。国际糖尿病联盟（IDF）最新预测世界糖尿病患病人群在2030年将直逼5亿。我国糖尿病防治形势严峻。糖尿病成为我国主要的慢性病之一。糖尿病因为早期没有症状,往往不经过检查不能发现已经到达高血糖状态，根据调查，糖尿病的未诊断率达60%。不干预治疗，每年以10%的速度发展为糖尿病，从糖尿病的高血糖类型来看，单纯负荷后高血糖类型占新发糖尿病的40%我国糖尿病的流行特点1、20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料我国糖尿病的流行特点2、1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%3、表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均24kg/m2，白种人超过30kg/m2胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭改变糖尿病的治疗模式预防筛检就医诊断改变生活方式口服糖尿病药物GLP1/胰岛素治疗强化治疗晚期并发症并发症治疗终止流行预防/延缓并发症的发生昂贵的治疗便宜的治疗?将糖尿病的大量医疗费用花在治疗并发症上，是目前主要的错误治疗策略5规范管理记住流程规范性不同人群分类指导团队合作找准致病危险因素针对性持续干预必见成效连续性解决的问题四降：血压/血糖/血脂/体重三减：用药量/医药费/住院频率二改变：不良饮食/不善运动一学会：健康生活之道糖尿病诊断标准糖尿病症状+任意时间静脉血浆葡萄糖≧11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖≧7.0mmol/L或OGTT2小时血糖≧11.1mmol/L。需重复一次确认，诊断才能成立。糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难以解释的体重减轻血浆葡萄糖(mmol/L）口服血糖任意血糖时间OGTT2小时血糖正常3.9~6.07.7空腹血糖调节受损（IFG）6.1~6.9耐糖量降低（IGT）7.8~11.0糖尿病（DM）≧7.0≧11.1≧11.1服务内容随访评估分类干预2型糖尿病患者管理内容患者健康检查每年至少一次空腹血糖患者筛查诊断慢性病防控策略•冠心病•脑卒中•数种肿瘤•慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病高危现象•高血压•糖尿病•高血脂•血糖•体重过重及肥胖•吸烟•膳食不合理•酗酒•缺乏运动•精神压力与紧张行为危险因素一般人群高危人群患者健康教育健康促进早期诊断个体化指导和干预规范化管理康复三个人群三个环节六种手段糖尿病患者的筛查目的早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生糖尿病患者的筛查服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者在工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导糖尿病高危人群界定年龄≥45岁者，特别是≥45岁伴超重(BMI≥24)年龄小于45岁，伴有其他危险因素者肥胖(BMI≥28)2型糖尿病者的一级亲属高危种族有巨大儿(出生体重≥4Kg)生产史或妊娠糖尿病史高血压(血压≥140/90mmHg)HDL-C≤35mg/dL(0.91mmol/L)及TG≥250mg/dL(2.75mmol/L)糖耐量受损及/或空腹血糖受损史筛查方法空腹血浆葡萄糖（FPG）空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）晨7～9时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200～300ml水内的无水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。从服第一口糖开始计时，2小时取血。糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加(1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断如何减少糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查建议同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值理想调查指南高血压患者的随访评估随访管理的方式与频次随访方式①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次对确诊的2型糖尿病患者，每年4次免费空腹血糖监测（2011年规范），至少应提供4次面对面的随访。患者随访评估1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg；③有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；④持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；⑤体温超过39度；⑥有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；⑧存在不能处理的其他疾病。17患者随访评估2、若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状体征，疾病情况及生活方式，用药情况。3、进行体格检查。①测量体重，计算体质指数（BMI）BMI值的意义：18.5～23.9为正常，24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。②检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。4、记录检查结果记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。患者分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。服务流程2型糖尿病患者随访服务随访表体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2健康体检频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。内容内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。注意事项每年一次完整的体检不能自报，需要面对面询问和测量带“*”项目的检测要求空腹血糖必做眼底检查选做社区诊断很重要科学评估防治效果的有效手段确定防治策略与实施重点的重要依据评估指标1、糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)×100％。建立完整健康档案（逻辑错误）按糖尿病患者每年一次健康体检空腹血糖必做足背动脉搏动必做眼底检查选做2、糖尿病患者规范健康管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。随访服务记录表至少一年4次随访，每次必须免费测量空腹血糖记录完整3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数×100％2、糖尿病患者规范健康管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。随访服务记录表至少一年4次随访，每次必须免费测量空腹血糖记录完整3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数×100％。卫生部：≥50%血糖控制满意：空腹血糖值7.0mmol/L糖尿病预防一级预防健康教育和健康促进手段，提高对糖尿病危害的认识；提倡健康生活方式，加强体育锻炼和体力活动；提倡膳食平衡、改善不良生活方式；预防和控制肥胖。二级预防针对高危人群，定期进行筛检；积极治疗、控制血糖，防治并发症的发生。治疗内容包括：心理治疗、饮食治疗、药物治疗和对患者的健康教育。三级预防对糖尿病患者进行管理，控制血糖，同时控制其它心血管危险因素。采取合理的治疗手段，进行血糖的自我监测、规范的药物治疗、饮食治疗和体育锻炼，控制血糖水平，预防并发症的发生。对于已经发生并发症者，采取对症治疗，防止病情恶化，降低糖尿病的死亡率、病死率，提高生存质量。四个要点多懂点儿少吃点儿勤动点儿放松点儿五驾马车教育心理疗法饮食疗法体育疗法药物疗法糖尿病监测运动治疗药物治疗自我监测健康教育饮食治疗糖尿病防治策略---五驾马车保驾护航要先行，事半功倍为基础，天长地久持之以恒，身体力行需讲究，治必达标达标定实现，健康如意29提高糖尿病管理率关键点单位体检及宣传日活动其他医疗机构确诊就诊患者临床和公卫有效结合公共卫生科建档的居民不要漏诊糖尿病管理人员职责①负责本辖区内乡村医生的培训和业务指导。②负责制定并落实本辖区内项目工作目标、工作计划、实施方案、工作流程和考核办法。③负责落实本辖区内项目工作人员和糖尿病患者管理的责任医生。④负责本单位门诊糖尿病患者的筛查，包括采集填写个人信息表，对所有疑似患者建议到县级医院检查确诊，为确诊患者建立档案，制订随访计划，做好随访、健康教育和康复指导工作。⑤负责对本辖区内村卫生室责任医生的日常督导和定期考核。⑥按时完成各种工作资料的整理、汇总、上报工作。⑦做好项目宣传工作。糖尿病考核细则2型糖尿病患者健康管理（120分）1、对辖区内的2型糖尿病病人进行筛查、登记、管理。2、按照规范要求每季度至少提供1次面对面的随访。3、分类干预，进行有针对性的健康教育，制定生活方式改进目标。1、2型糖尿病患者健康管理率≥85%，2、2型糖尿病患者规范管理率≥65%，3、管理人群血糖控制率≥70%4、健康管理真实有效率达到100%*糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%.*糖尿病患者规范健康管理率=按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%.*管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%.*健康管理真实有效率=抽查真实有效档案份数/抽查的健康档案总份数×100%1、在辖区开展2型糖尿病患者筛查，有糖尿病筛查统计表并按要求填写。有筛查统计表记2分，无统计表记0分；填写完整的记2分，填写不完整记0分；统计表填写完整包括姓名、性别、年龄、住址、初诊、复诊、主要症状体征、血糖、初步诊断、服药情况、联系电话(本项共4分)。2、对筛查出来的糖尿病患者进行健康管理，2型糖尿病患者健康管理率达到85%记基础分15分，每提高1%加1分，每降低1%减1分，最高至100%；超过100%，每提高2%加1分，最高不超过10分；年内已管理2型糖尿病患者人数，以截止2012年6月25号之前电子档案中管理的2型糖尿病患者人数为准。年内辖区2型糖尿病患者总人数以重点人数建档任务数为准(本项0--40分)。3、随机抽取20份2型糖尿病患者健康档案，2型糖尿病患者规范管理率达到65%记基础分15分