妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断

妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断产科：张碧云2010年12月广东省妇幼保健院2分享主题HBV概况HBV病毒携带者的管理HBV感染对妊娠母儿的危害HBV的传播途径及母婴阻断乙型病毒性肝炎的诊断及产科处理广东省妇幼保健院3HBV概况1广东省妇幼保健院4据估计，全球约3.5亿慢性乙肝病毒感染者，每年约75万例感染者死于慢性乙肝相关疾病我国是肝病大国，人群HBsAg携带率为7.18％，目前HBsAg携带者约9300万，乙肝防治工作任重道远HBV流行情况广东省妇幼保健院5卫生部提出的目标：2010年5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率＜1%总人群乙型肝炎表面抗原携带率＜7%2010年中央财政预防HIV、梅毒、HBV母婴传播专项资金，全国合计下达8.4亿，支持1156个县2010目标：承担预防HIV、HBV、梅毒传播人员的培训覆盖率达90％以上孕产妇三种疾病检测率达到80％以上HIV/HBV、梅毒感染孕妇所生儿童采取预防传播干预措施的比例达90％以上HBV流行情况广东省妇幼保健院6按肝炎病原学分型：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）按病理分型：1.急性肝炎：半年以内(1)急性无黄疸型;(2)急性黄疸型2.慢性肝炎：急性肝炎病程超过6个月(1)轻度；(2)中度；(3)重度3.重型肝炎：(1)急性重型肝炎;(2)亚急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎4.淤胆型肝炎5.肝炎肝硬化病毒性肝炎的分型广东省妇幼保健院7肝炎病例命名规则：肝炎病例命名临床分型如：–慢性病毒性肝炎，乙型–重型肝炎（中度)病原学分型肝组织病理学结果广东省妇幼保健院8HBcAgHBeAgHBsAg乙肝标志物广东省妇幼保健院9病毒（入侵者）（敌人）机体（奋起抵抗者）（自己人）HBsAg（表面抗原）HBsAb（表面抗体）HBcAg（核心抗原）HBcAb（核心抗体）HBeAg（Ｅ抗原）HBeAb（Ｅ抗体）说明：HBsAg消失产生HBsAb，感染结束（免疫）HBeAg消失，产生HBeAb，传染性下降不产生HBsAb，就不能清除乙肝病毒，长期携带HBsAg抗原与抗体广东省妇幼保健院10①感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳）②感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳）③和⑦感染过乙肝，现有保护性抗体④和⑤感染过乙肝，但未产生保护性抗体⑥感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵抗力①②③④⑤⑥⑦乙肝病毒表面抗原HBsAg++-----乙肝病毒表面抗体抗－HBs--+--++乙肝病毒e抗原HBeAg+------乙肝病毒e抗体抗－HBe-+-+--+乙肝病毒核心抗体抗－HBc+++++-+抗原与抗体症状解读广东省妇幼保健院11HBV病毒携带者的管理2广东省妇幼保健院12无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者各项肝功能检查正常，经半年观察无变化HBsAg携带者特征广东省妇幼保健院13向好的方向发展•HBeAg转变为HBeAb(大三阳变为小三阳)•HBeAg及HBsAg先后转为阴性长期保持不变向坏的方向发展•即发展为肝病如肝炎、肝硬化或恶变HBsAg携带者今后如何发展广东省妇幼保健院14HBV感染与肝硬化和肝癌的相关因素•病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等•HBeAg阳性者高于HBeAg阴性者•6岁前感染：25%在成年时发展成肝硬化和HCCHbeAg阳性者转为非活动性肝炎•HBeAg阳性者，5年50%、10年70%将转为非活动型HBV感染与肝硬化和肝癌广东省妇幼保健院15为避免发展为肝病及传染他人的可能，应治疗但目前尚无有效的治疗方法和药物携带者应定期复查：乙肝标志物、肝功能、肝胆脾Ｂ超及甲胎球，每年查一次，若有不适随时检查HBsAg携带者应禁酒HBsAg携带者是否应当治疗？广东省妇幼保健院16不应按现症肝炎病人处理除不能献血及从事保育工作外,可照常工作和学习加强随访要注意个人卫生、经期卫生及行业卫生,牙刷、剃须刀及盥洗用具与健康人分开HBsAg携带者的管理广东省妇幼保健院17HBsAg携带者的管理2010年2月由卫生部、教育部和人力资源和社会保障部联合发布的《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》要求地对当地现行的有关入学、就业体检的相关政策完成废止或修改违规进行乙肝项目检测的，将对其责任主管及直接责任人进行处分对泄露乙肝表面抗原携带者隐私的医护人员，给予警告、责令暂停执业或吊销执业证书处罚。广东省妇幼保健院18如一方HIV阳性，应通知未婚夫(妻)，建议慎重对待结婚，如结婚，婚后需采取预防措施如一方HBsAg阳性，对方应接种乙肝疫苗后结婚梅毒感染者应在青霉素治疗后结婚婚育医学意见广东省妇幼保健院19HBV感染对妊娠母儿的危害3广东省妇幼保健院201.妊娠合并症发生率高孕早期发生急性肝炎---加重早孕反应孕晚期肝炎--妊娠高血压疾病↑（肝脏对醛固酮灭活↓）分娩时--产后出血↑（凝血因子合成↓）重症肝炎，分娩时易发生DIC，致全身出血HBV感染对孕妇的危害广东省妇幼保健院21HBV感染对孕妇的危害2.重症肝炎发生率升高妊娠晚期，发生急性病毒性肝炎的重症率及死亡率均较非孕时升高3.孕产妇死亡率升高在肝功能衰竭的基础上，以凝血功能障碍所导致的产后出血、消化道出血、感染等为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合症广东省妇幼保健院221.胎儿及新生儿疾病率和死亡率高流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡等均明显升高有报道，肝功异常的产妇，其新生儿死亡达46‰2.HBV的母儿垂直传播HBV感染对胎儿及新生儿的影响广东省妇幼保健院23HBV的传播途径及母婴阻断4广东省妇幼保健院24HBV传播三大途径123广东省妇幼保健院25广东省妇幼保健院26握手、礼节性接吻和拥抱共餐、共用电话、共用书籍和桌椅共用卫生间、浴池和游泳池咳漱和喷嚏日常生活接触不传播乙肝广东省妇幼保健院27父亲将HBV传播给婴儿？尚无循证医学证据有研究表明：父亲为乙肝病毒携带者，其父婴传播率与母婴传播率相近传播途径：精子途径父→母→婴途径母亲HBsAb阳性前提下，HBV父婴传播率非常小广东省妇幼保健院28HBV的母婴垂直传播(1)宫内传播：经胎盘或其它途径传播胎盘感染学说胎盘渗漏学说母胎细胞转运学说（PBMC感染学说)(2)产时传播：分娩时产道内接触母血及羊水传播子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内(3)产后传播：母乳传播、密切接触，如唾液等广东省妇幼保健院291、感染的时期：孕晚期→70％胎儿被感染，中期约→25％，早期约→10%2、孕妇慢性乙肝病毒感染状态：孕妇HBeAg阳性、DNA滴度高病毒变异→抗HBs不能中和突变HBV→免疫逃避3、分娩方式4、母乳喂养方式影响HBV母婴传播的因素广东省妇幼保健院30Lin等提出：剖宫产可能减少HBV母婴传播张绍芳等：发现阴道分娩组新生儿乙肝DNA拷贝数明显高于剖宫产组王建设等：比较顺产、产钳、剖宫产三组婴儿各月龄HBsAg阳性率，结果发现差异无统计学意义，认为剖宫产并不能降低母婴垂直传播分娩方式与母婴传播率广东省妇幼保健院31综合分析（7篇文献）：–剖宫产353人，阴道产组1466人，其中阳性结果有3篇，阴性结果为4篇–结果：剖宫产可降低乙肝病毒的母婴垂直传播分娩方式与母婴传播率广东省妇幼保健院32支持母乳喂养的观点：人肠粘膜中存在HBsAg抑制物，能使进入十二指肠的HBsAg失活,所以，初乳中单纯HBsAg阳性，而HBV-DNA阴性者哺乳可以起到主动免疫作用杨晓等：乳汁HBV-DNA阳性率为42.6％，母血和初乳的HBV标志物阳性率呈高度一致性乳汁中HBV-DNA是其具有传染性最可靠指标，初乳中HBV-DNA阳性不宜哺乳母乳喂养与垂直传播广东省妇幼保健院33小结：理论上，HBsAg（+）孕妇的新生儿接受母乳喂养比人工喂养感染乙肝的可能性大一些有学者：乙肝病毒不经消化道传播，除非有破损时。在主被动免疫前提下，HBV携带母亲对其新生儿进行母乳喂养并不增加母婴垂直传播率初乳中HBV-DNA阳性不宜哺乳母乳喂养与垂直传播广东省妇幼保健院34结论：权衡利弊，自行决定是否母乳喂养风险益处广东省妇幼保健院35HBV的母婴阻断孕前处理措施孕期处理措施新生儿联合免疫广东省妇幼保健院361.婚前或孕前接种乙肝疫苗→非乙肝人群–研究：追踪全程接种乙肝疫苗的母儿–结果：免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗-HBs阳性率高达90%，无一人感染HBV2.加强乙肝病毒携带者孕前咨询–孕前进行HBV筛查–HBV携带者：监测血清病毒滴度，对HBV-DNA水平较高者积极治疗+暂时避孕→HBV-DNA水平下降后再考虑妊娠孕前预防措施广东省妇幼保健院37临床上最常见的几种疫苗：1.减毒活疫苗2.死疫苗3.基因重组疫苗--孕期应用是安全的孕妇禁用的疫苗：水痘、风疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰质炎疫苗等病毒性减毒活疫苗乙肝疫苗是基因重组疫苗，可在孕期用孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？广东省妇幼保健院38目前争议非常激烈，反对的观点：对效果表示怀疑成本效益低，新生儿全程及时联合免疫对双阳性母亲母婴传播的阻断高达92%-96%乙肝免疫球蛋白可能会导致病毒变异→变异后的病毒致病力不定，影响疫苗预防作用生物制品，存在感染血液传播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成免疫复合物，沉积肾小球基底膜上，增加肾脏的负担孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？广东省妇幼保健院39子女数HBsAg(+)数（％）母亲接受HBIG1244（3.2％）母亲未接受HBIG2536（2.4）P0.05母亲孕期注射HBIG对新生儿HBsAg的影响广东省妇幼保健院40目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者1.孕28w起口服：拉米夫定100mg、q.d*结果：降低孕妇血HBV-DNA含量，减少宫内感染2.拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l08gep/ml3名孕妇从孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生儿常规接受主被动免疫→2例新生儿HBsAg阳性，HBV-DNA阴性，3个月时均转阴而8例高病毒血症孕妇未应用拉米夫定→所生新生儿HBV-DNA均为阳性争议：病毒含量已降至0的孕妇仍有发生宫内传播！孕期阻断：应用拉米夫定？广东省妇幼保健院411.乙肝免疫球蛋白（被动）：出生后单次、尽早（12小时内）肌肉注射100IU也有报道在出生、1个月共注射2次2.乙肝疫苗（主动）：出生24小时内注射10μg重组酵母/20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO）乙型肝炎疫苗1、6个月各再注射10μg效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认新生儿出生后：联合免疫广东省妇幼保健院42关于新生儿联合免疫新生儿大腿前部外侧注射；接种越早越好，产房在断脐后立即注射；推荐：HBsAg(-)者，预防免疫也注射10μg重组酵母/20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO），条件不允许，也可以减少成5μg重组酵母/10μg(CHO），但是免疫效果受影响；低出生体重的新生儿，理论上待WT2.0kg再注射，但是也有研究认为，低出生体重儿也是越早注射越好；避免在一个注射器内将疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分摇匀，过期不能使用，不能冻结，冻融后的疫苗及HBIG不得使用，疫苗在4℃冰箱保存，HBIG在2－10℃保存，常温下不能30分钟广东省妇幼保健院43乙型肝炎的诊断及产科处理5广东省妇幼保健院44乙型肝炎临床诊断分类1.HBV携带者2.慢性乙型肝炎3.乙型肝炎肝硬化4.隐匿性慢性乙型肝炎①HBsAg阴性，但血清/肝组织HBVDNA+②有慢性乙型肝炎的临床表现③可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性④排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤广东省妇幼保健院45①血清HBsAg阳性②血清HBV-DNA阳性③血清抗-HBc-IgM阳性④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性如何诊断现症HBV感染？广东省妇幼保健院46H