妊娠合并甲减

妊娠合并甲减产二科张金秀定义•妊娠合并甲状腺功能减退症简称妊娠合并甲减，是发生在妊娠期间的甲状腺功能减退症流行病学•甲状腺功能减退症女性多见，且随年龄增加患病率增加。文献报道母亲有甲减的儿童，先天性缺陷与智利迟缓的发生率高得多，但是严重甲减的孕妇也可分娩出正常的后裔。流行病学•国外文献报道，妊娠妇女显性甲状腺功能减退症（甲减）、亚临床甲减和甲状腺自身抗体阳性的发生率分别为0.3%～0.5%、2%～3%和5%～15%。•国内滕卫平等，妊娠第8周样本4800例，结果发现，亚临床甲减、低T4血症和TPOAb阳性的发生率分别为6.15%、1.11%和9.6%。病因（一）•与普通人群相似•甲状腺性甲减：约占90%以上，系甲状腺本身疾病所致。①炎症：可由免疫反应或病毒感染所致;病因不明，尤以慢性淋巴细胞性甲状腺炎较多见，亚急性甲状腺炎甲减一般属暂时性;②放疗：131I治疗后或颈部疾病放射治疗后;病因（二）③甲状腺全切或次全切除术后;④缺碘引起者：多见于地方性甲状腺肿地区。少数高碘地区也可发生甲状腺肿和甲减。长期大量碘摄入者，可引起甲减，其发病机制不明;⑤甲状腺髓样癌或甲状腺内广泛转移癌;⑥药物：锂、硫脲类、磺胺、对氨柳酸等药物可抑制甲状腺素合成引起甲减。病因（三）•下丘脑或垂体病变继发性甲减：下丘脑或腺垂体有炎症、肿瘤、手术或放射治疗、产后大出血，引起腺垂体缺血，可因促甲状腺释放激素(TRH)或促甲状腺激素(TSH)分泌减少，而致T3、T4合成及分泌减少，形成甲减。病因（四）•甲状腺激素抵抗综合征：患者垂体和甲状腺均分泌正常，而外周靶组织器官受体有缺陷，对甲状腺激素不敏感，产生抵抗，临床出现甲减表现，需用甲状腺激素治疗。发病机制•甲状腺激素需求量增加和甲状腺产生甲状激素的功能增强•甲状腺激素结合蛋白水平升高，TBG水平增加至740mmol/l，影响了甲状腺素结合的平衡，游离甲状腺素水平潜在性下降，通过反馈机制刺激TSH增高•碘需求量增高，碘稀释，碘廓清率增高，血清碘水平下降•人绒毛膜促性腺激素(HCG)增高，HCG对甲状腺有直接而短暂得刺激作用HCG的主要作用是妊娠早期使血清TSH降低妊娠合并甲减对胎儿的影响•胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育，出生后生长缓慢、反应迟钝、面容愚笨、头大、鼻梁塌陷、舌外伸流涎，甚至聋哑或精神失常，成年后身高不足1.3米，称“呆小症”或“克丁病cretinism”甲减对妊娠的影响•易发生流产、早产、胎儿生长受限、胎死宫内、低体重儿、新生儿死亡等•围生儿病死率增高(20%)。•妊高症的发生率增高•近年发现孕妇如含甲状腺抗体(抗过氧化物酶、抗微粒体、抗甲状球蛋白)，不论甲状腺功能如何，流产的危险性均增加，自然流产的发生率为正常人的2倍。•近年也有未经治疗甲减孕妇获得活婴的报道。研究证实碘及TRH能迅速通过胎盘，孕12周时胎儿甲状腺已能摄取碘、合成甲状腺激素;孕20周以后胎儿垂体-甲状腺轴的负反馈机制已经建立，并自成系统，不受母体甲状腺轴系统影响;所以孕妇虽患甲减，但只要有足够的碘通过胎盘进入胎体，胎儿甲状腺功能可完全正常。新生儿先天性甲减•胎儿甲状腺发育缺陷，母体甲状腺功能正常，主要影响胎儿后20周的神经发育•仅能出生后诊断，出生后一个月内给予足够的甲状腺激素治疗，后期的智力发育基本可恢复到正常水平碘缺乏—母婴均甲减•主要发生在碘缺乏地区，既影响胎儿前20周也影响后20周的神经发育•妊娠期间母体对碘的需求量增加，每天摄入量增加至200ug（相当于尿碘130ug/l）•WHO推荐每日摄碘量：年龄59月以下90ug,6-12岁120ug，超过12岁150ug，妊娠及哺乳期200ug临床表现•最常见的有疲乏、软弱、无力、嗜睡、神情淡漠、情绪抑郁、反应缓慢•还可出现脱发、皮肤干燥、出汗少，虽食欲差但体重仍有增加；肌肉强直疼痛，可能出现手指和手有疼痛与烧灼感，或麻刺样感觉异常症状•心搏缓慢而弱，心音降低，少数有心悸、气促，声音低沉或嘶哑体征•行动、言语迟钝，皮肤苍白、干燥、无弹性，晚期皮肤呈凹陷性水肿，毛发稀少干枯，无光泽。深腱反射迟缓期延长。•甲状腺呈弥漫性或结节状肿大。《指南》筛查高危妊娠人群•具有甲状腺疾病个人史；•有甲状腺疾病家族史；•患甲状腺肿；•甲状腺抗体阳性；•症状和体征提示甲亢或者甲减，包括贫血、血清胆固醇水平升高；高危妊娠人群•并发1型糖尿病；•并发其他自身免疫性疾病；•不孕症；•有头颈部放射治疗史；•有流产和早产史。实验室检查•血清TSH水平测定是诊断甲减最好的指标。在原发甲减的初级阶段即可依赖TSH水平明确诊断。TSH水平增高结合血清游离甲状腺素指数(FT4I)及甲状腺过氧化物酶抗体或其他抗体检测；FT4I低于正常，提示体内有生物活性的甲状腺激素处于缺乏状态。•血清T4值低于正常、树脂T3摄取比值(RT3U)明显减低等这些异常结果常在临床症状出现以前即可获得。•实验室检查•血常规检查甲减病人常有贫血(30%～40%)。由于红细胞生成率下降，故多为正细胞性贫血；也有因维生素B12或叶酸缺乏而出现巨幼红细胞性贫血；如出现小细胞性贫血则多为同时存在缺铁所致。白细胞及血小板计数基本正常，但偶有因血小板功能异常而易发生出血。•其他生化检查常发现血脂及肌酐、磷酸激酶浓度升高。肝功能检查可有轻度可逆性异常。诊断•轻型甲减在妊娠期诊断困难，因为症状不明显且非特征性。•若症状明显(疲劳，怕冷，水肿，头发干枯，皮肤粗糙等)，结合病史，体征和实验室检查，诊断当不困难。鉴别诊断•早孕反应•低T4（3）综合征•其他应与贫血、不明原因水肿、冠心病、心包积液等疾病相鉴别治疗方案•TES《指南》指出，可以根据孕妇基础的血清TSH值来判断补充L-T4的剂量。•基础TSH为5～10mU/L时，补充25～50ug/日；•基础TSH为10～20mU/L，补充50～75ug/日；•基础TSH＞20mU/L时，补充75～100ug/日。监测频率•服药后4周开始，每6～8周采血1次。指标达标后，监测间歇可适当延长，一般4周调整1次剂量。甲减的治疗目标•《指南》指出，应当立即给予L-T4治疗，尽快使TSH达标：T1期＜2.5mU/L，T2期和T3期＜3.0mU/L，或者达到妊娠特异的TSH正常范围。用药30～40天后复查甲状腺功能（A级推荐，证据非常充分）••妊娠全程的FT4和TSH均在正常范围，这个范围是妊娠特异的正常值范围。最理想的目标是，控制血清TSH＜2.5mU/L。治疗方案•在T4替代治疗同时，应加强营养，注意休息，勿过度劳累。定期做产前检查，注意体重、腹围、宫高增长情况，并应用B超监测胎儿生长发育情况，及时发现胎儿宫内生长迟缓，尽早给予相应治疗•分娩后，T4剂量宜减少到孕前量[1.6～1.7μg/(kg·d)]，或甲状腺素片60mg/d。•新生儿甲减的发现•甲状腺功能低下有家族性遗传倾向，超声检查羊水过多的病人应检查胎儿是否有甲状腺肿，妊娠期因甲状腺功能亢进应用抗甲状腺素药物治疗的妇女也应检测胎儿是否有甲状腺肿。•羊水中碘腺原氨酸和TSH反映出胎儿血浆水平有助于产前甲状腺功能低下的诊断。脐血标本更能作出精确诊断。新生儿甲低的治疗•新生儿甲状腺功能低下发生率为1/4000，问题是先天性甲状腺功能低下，出生时并无临床表现，常在以后的生长发育中逐渐出现甲状腺功能减低的症状，更严重的是出现智力的低下，世界许多地区均开展了防治新生儿甲低的研究，并开始对新生儿进行甲低的筛查。•一般新生儿出生后20-60分钟TSH会有一个生理高峰，1-4天逐渐下降，所以最好在出生30分钟内或4-7天化验预后及预防•许多甲减主要由于自身免疫性甲状腺炎、缺碘、放射治疗及手术等所致，如及早治疗可减少发病。例如在地方性缺碘地区，采用碘化盐补碘，特别是孕妇不能缺碘，否则先天性呆小症发病率增加。•由药物引起者，应注意及时调整剂量或停用。•大力推广现代化筛选诊断方法，进行宫内或出生后的早期诊断，早期治疗，将明显减少新生儿先天性甲减的发生及改善其不良预后。谢谢！