心力衰竭治疗方案

心力衰竭治疗方案摘要：心力衰竭又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。心力衰竭病因治疗包括基本心脏疾病的治疗及其诱发因素的预防和控制。心力衰竭本身症状的一般治疗要从减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水等方面。从这些方面考虑，我们可以选择相应的药物进行治疗。关键词：减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水正文不同类型心力衰竭的相应治疗方案1．急性左心衰竭的处理（1）坐位，双腿下垂。（2）吸氧。氧气宜通过50％乙醇，或用1％二甲基硅油气雾剂，以利去除肺内泡沫，并可用面罩或气管插管加压给氧。（3）吗啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注，必要时亦可静注。有昏迷、休克、严重肺部感染、呼吸抑制者禁用，老年患者慎用，可先予半量观察后调整。（4）强心剂：目前多用毛花甙丙(西地兰)0.2～0.4mg加入5％葡萄糖液20ml静脉缓注。（5）快速利尿：静脉推注呋塞米(速尿)20～40mg，以期迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。（6）血管扩张剂：经上述处理心衰仍未能得到控制时，可采用酚妥拉明或硝普钠等血管扩张药治疗。用药前后必须严密观察血压、心率及临床症状改善情况。硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期应用亦有效。（7）氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖液20ml中缓慢静注。（8）地塞米松5～10mg静注，可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿，并有降低肺毛细血管通透性的作用。（9）肺水肿出现严重发绀者，或微循环明显障碍者，可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注，以改善微循环灌注。（10）治疗病因，除去诱因，以防复发。2．充血性心力衰竭的处理（1）按心脏病护理常规。低盐，易消化、高维生素饮食，休息、吸氧，避免情绪激动，保持大便通畅。（2）治疗病因，除去诱因。（3）洋地黄制剂：给药方法一般分两阶段，即先在短期内服负荷量，而后给维持量保持疗效。根据病情及洋地黄在体内蓄积情况，负荷量有两种给药法。①速给法：凡病情危急，从未用过洋地黄制剂或停药已2周以上者，首次可用洋地黄的l／2负荷量，即毛花甙丙0.4mg，加10％葡萄糖液20ml静脉缓注，2～4h后可再注射0.2～0.4mg，以后改口服地高辛维持。或用毒毛花甙K0.125～0.25mg，以葡萄糖液稀释后静注，必要时1～2h后重复1次(总剂量0.5mg)，以后改口服地高辛维持。或立即口服地高辛0.5mg，而后0.25mg／6～8h，共2～3次，后续用维持量。②缓给法：适用于一般心力衰竭患者。可用地高辛0.25mg／6～8h口服，或3／d；或用洋地黄毒甙0.1mg，3／d，一般用药2d后改为维持量。在易中毒或病情不很急的患者，可采用地高辛0.25mg／d，2～6d后亦能达到负荷量。地高辛维持量一般为0.125～0.25mg／d，老年患者、肾功能衰竭患者要减量。用药过程中，应密切观察病情，注意心律、心率(宜在70～80／min)、绌脉、尿量，有无毒性反应(如呕吐、黄视、频发早搏、二联律及心动过缓等)。在心肌炎、心肌缺氧(如心肌极度肥厚、冠状动脉狭窄、肺源性心脏病及甲状腺功能减退等)及电解质紊乱时易产生毒性反应，剂量宜酌情减少。对疑有毒性反应者，可测定血清地高辛浓度。如有毒性反应发生，除立即停用洋地黄类制剂及利尿剂外，要纠正电解质紊乱(尤应注意纠正低钾和低镁血症)，对早搏及快速心律失常可用氯化钾(肾功能不全、高钾血症及高度房室传导阻滞者忌用)静滴，或用苯妥英钠100～200mg以生理盐水稀释后静注；或用利多卡因50mg稀释后缓慢静注，继而以1～4mg／min静滴维持。若上述药物无效可试用硫酸镁2g稀释后静脉缓注，继而用2％硫酸镁500ml，6～12h内静滴。如中毒表现为心动过缓，心室率＜50／min时，可用阿托品；高度或完全性房室传导阻滞者，可安装临时人工心脏起搏器。重度地高辛中毒者，有条件时可用地高辛抗体对抗治疗。（4）利尿剂：可选用氢氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺、利尿酸钠、氨苯喋啶、螺内酯(安替舒通)等交替使用。用时注意毒性反应及副作用(如低钠血症、低氯血症、低钾血症等)。（5）血管扩张剂：常用硝酸异山梨醇酯(消心痛)5mg，3／d；或硝酸甘油0.3～0.6mg，3／d；肼屈嗪(肼苯达嗪)10～50mg，3／d。静脉常用酚妥拉明10～20mg+5％葡萄糖液500ml静滴，或硝普钠25mg+5％葡萄糖液500ml静滴，1／d。用药过程中注意血压变化。（6）转换酶抑制剂：常用卡托普利6.25～25mg，3／d；或依拉普利5～10mg，1／d。（7）心衰伴心率增快或快速型心律失常者，选用阿替洛尔(氨酰心安)可降低心率，有助于改善心功能。用法为12.5～25mg，3／d。3．顽固性心力衰竭的治疗（1）进一步周密观察和检查，寻找各种影响疗效的因素，给予正确处理。①去除病因，如贫血、甲亢、风湿活动、高血压等，均须积极治疗。②必须控制各种感染，如呼吸道感染；并须寻找隐匿性感染灶，如泌尿系感染等；瓣膜病者尚应注意有无感染性心内膜炎存在。③洋地黄应用欠妥(用量不足或过量)者，应予调整。④有电解质紊乱者，应予纠正。⑤治疗并发症：如有心律、心率失常者应予抗心律、心率失常治疗。（2）肾上腺皮质激素治疗：经一般治疗病情仍危重者，可用泼尼松10～20mg／d，分次服用，出现疗效后逐渐减量，达到治疗目的后停药，一般用药1～2个月。（3）肾上腺素能正性肌力药短期静脉内滴注有助控制心衰症状。如用多巴酚丁胺20~60mg+10％葡萄糖液500ml，以7.5~10μg/min静脉滴注，或用多巴胺20~40mg+10％葡萄糖液500ml，以2.5~5μg/min的速度静滴。（4）血管扩张药和转换酶抑制剂也可选用。参考文献【1】主编：李俊书名：临床药物治疗学出版单位：人民卫生出版社出版年月：2007年8月版本：2007年8月第一版起止页次：200-206【五。心衰的药物治疗㈠利尿剂：1．利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体储留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。2．所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留，均应给予利尿剂。3．利尿剂必须最早应用，应与ACEI和B-阻滞剂联合应用。4．襻利尿剂应作为首选，噻嗪类仅适用于轻度液体潴留，伴高血压和肾功能正常的心衰患者，利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量，一旦病情控制，即以最小有效量长期维持，长期大量使用利尿剂，应严密观察不良反应﹙电解质紊乱，症状性低血压，肾功能不全﹚的出现。5．出现利尿剂抵抗时，可两种或两种以上联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物。6．氢氯噻嗪25mg/d,最搭100mg/d，速尿20mg/d,剂量不受限制。托拉塞米10mg/d.㈡血管紧张素转换酶抑制剂适应症：1。所有慢性收缩性心衰患者，包括B.C.D各个阶段人群和NYHAⅠ-Ⅳ级心功能患者﹙LVEF﹤40﹪﹚都必须使用ACEI,而且须终身使用。除非有禁忌症或不能耐受。2。阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。禁忌症和须慎用ACEI的情况：1。对ACEI曾有致命性不良反应﹙如血管性水肿导致喉头水肿﹚的患者，无尿形肾功衰竭或妊娠妇女。2。慎用：⑴双侧肾动脉狭窄。⑵血肌酐显著升高﹥265.2umol/L。3。高钾血症﹙﹥5.5mmol/L﹚4.有症状性低血压﹙收缩压﹤90mmHg﹚5.左室流出道梗阻患者。治疗慢性心衰的ACEI口服剂量及用法药名起始剂量及用法目标剂量及用法卡托普利6.25mg3/d50mg3/d伊那普利2.5mg2/d10-20mg2/d福辛普利5-10mg1/d40mg1/d赖诺普利2.5-5mg1/d20-40mg1/d培哚普利2mg1/d4-8mg1/d奎那普利5mg2/d20mg2/d雷米普利1.5-2.5mg1/d10mg1/d西拉普利0.5mg1/d1-2.5mg1/d贝那普利2.5mg1/d5-10mg2/d应用方法:1.从极小剂量开始，能耐受则每隔1-2周剂量加倍，达最大耐受量即可长期维持应用。2。起始治疗后1-2周内应监测血压，血钾，肾功能，以后定期复查。肌酐增高﹤30﹪为预期反应，不须特殊处理，但应加强监测，肌酐增高﹥30-50﹪为异常反应，ACEI应减量或停用。3。血钾﹥5.5mmol/L,停用。㈢血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂a)ARB可用于A阶段患者，以预防心衰发生，亦可用于不能耐受ACEI的B.C.D阶段患者。替代ACEI作为一线治疗。对于常规治疗﹙包括ACEI﹚后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。b)各种ARB均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。c)ARB应用注意事项同ACEI,须检测低血压肾功能不全和高血钾。㈣B-阻滞剂1．所有慢性收缩性心衰NYHAⅡ-Ⅲ级，病情稳定以及阶段B,无症状心衰或NYHAⅠ级的患者﹙LVEF﹤40﹪﹚均必须应用B-阻滞剂，且需终身使用。2．NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定14天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定后，在严密监护下由专科医师指导应用。3．应在利尿剂和ACEI基础上加用B-阻滞剂，应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用B-阻滞剂。4．禁用于支气管痉挛性疾病，心动过缓﹙HR﹤60次/分﹚，二度及以上AVB患者，有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不能应用。5．推荐应用琥珀酸美托洛尔12.5mg/d,比索洛尔1.25mg/d，和卡维地洛3.125mg2/d起，每2-4周剂量加倍。6．以用药后的清晨静息心率55-60次/分为达到目标剂量或最大耐受量，但不﹤55次/分，也不按照患者的治疗反映确定剂量。7．应用是监测：1。低血压，首先停用不必要的扩血管剂。2，液体潴留，心衰恶化：可加大利尿剂用量，病情恶化，可将B-阻滞剂减量或停用，避免突然撤药，2-4天减一次量，2周内减完。需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂更为合适。㈤地高辛：1．应用地高辛主要是改善临床状况，适用于已应用ACEI或ARB,B-阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者，也适用于伴块室率的房颤患者。2．地高辛不主张早期应用，不推荐用于NYHAⅠ级患者。急性心衰并非应用地高辛的指征，除非合并快室率的房颤。AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。3．地高辛不能用于窦房阻滞，Ⅱ度或高度AVB患者，与能抑制窦房结或房室结功能的药物合用时，必须谨慎。4．地高辛需采用维持量疗法﹙0.25mg/d﹚,70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg/d或隔日一次。㈥醛固酮系统拮抗剂1．适用于NYHAⅢ-Ⅳ级的中重度心衰患者，AMI后合并心衰且LVEF﹤40﹪的患者亦可应用。2．螺内酯应用方法为起始量10mg/d,最大剂量20mg/d,已可隔日给予。3．本药应用的主要危险是高钾血症和肾功异常。4．一旦开始应用醛固酮拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。㈦其他药物1．血管扩张剂：在慢性心衰的治疗中并无特殊作用，硝酸酯类用于缓解心绞痛或呼吸困难。2．钙拮抗剂：此类药物不宜用来治疗心衰，心衰合并高血压或心绞痛需用CCB时，可选用氨氯地平或非洛地平。3．正性肌力药物的静脉应用：对慢性心衰患者，即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药，对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。应用方法：多巴酚丁胺100-250ug/min,多巴胺250-500ug/min,米力农负荷量为2.5-3mg,继以20-40ug/min,均为静脉给予。4．抗凝和抗血小板药：⑴心衰伴冠心病或MI后，糖尿病和脑卒中而有二级预防适应症的患者必须应用阿司匹林，剂量在75-150mg/d.⑵心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝，使INR在2-3之间。⑶有抗凝治疗合并症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗。⑷窦律者不推荐长期抗凝，但明确有心室内血栓或UCG示左室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外，