骨龄及其测评方法

骨龄概况及其测评方法杜霞主治医师贵阳医学院附属医院•随着经济的迅速发展，人民生活水平的提高，我国儿童青少年的生长发育水平也有相应提前的趋势，并且儿童青少年的生长发育逐渐引起人们的重视。•评价个体生长发育通常是通过测量体格发育指标来衡量，即身高、体重、胸围，但人类生物学年龄（骨龄）则较体格发育指标更准确的反映个体生长发育水平。骨龄概况•人体正常骨骼发育过程中骨骼的原发骨化中心和继发骨化中心的出现时间、骨化速度、骨骺与干骺端闭合时间及其形态变化都有一定的规律性，这种规律性以月或年来表示，称为骨龄，是骨骼年龄的简称。•骨龄是儿童青少年骨骼发育水平同骨发育标准比较而求得的发育年龄。它比年龄、身高、体重更精确的反映身体的成熟程度，因而在正畸学、运动学、儿科学、法医学等领域内具有重要作用。对于某些疾病，如内分泌、营养障碍和发育异常等与骨龄都有密切关系。骨发育影响因素种族、遗传地域内分泌性别为客观评估骨龄，通常认为只有本地区、本民族人群的骨龄标准才能作为评价依据，而不能照搬国外骨龄标准。正常骨龄因个体、性别、种族和地区而有所不同，但却有一定规律。对骨龄的认知具有以下规律：•性别差异骨骺的出现和闭合，女性比男性早1～3年。•个体差异骨骺的出现和闭合时间因个体不同而各异，但有一定的正常范围，约在两年左右。•儿童上肢肩、肘、腕3个部位的骨发育速度基本相同，但不完全一致。一般在同一年龄组中，肩肘部发育最快，腕部骨发育速度属于中等或中上等。•出现早的骨骺闭合晚，出现晚的骨骺闭合早。前者是肢体增长的主要因素，后者则影响较小。•骨骺出现早而闭合晚：1.股骨上端股骨头骨骺，自出生5-10个月出现，17-19岁闭合。2.桡骨远端骨骺6个月-2岁出现，16-18岁闭合。3.肱骨上端肱骨头骨骺1-3个月出现，20-23岁闭合。•骨骺出现晚而闭合早：锁骨内侧端骨骺18-19岁出现，20-24岁闭合。骨龄测评的临床意义•在临床上，可以用骨龄来推断骨的发育是否正常，根据骨骺闭合情况，还可以判断骨发育程度。•于是对某些疾病，如内分泌、营养障碍和发育异常等诊断；•了解儿童生长发育状态，确定矫形手术时间；预测未来身高；•估计新生儿成熟程度等有重要价值。•为刑事鉴定、推测人口出生时间等提供法律依据。测评骨龄的部位•在临床应用中估计骨龄时，虽然以观察全身骨骼X线片后进行估计较为理想而正确，但既不方便，又很浪费，故在实际工作中一般都以选择适宜的部位，例如：腕手部与肘部作为估计骨龄的代表，其中腕手部是公认的观察骨发育和测定骨龄的主要部位，适合于各年龄组。•左手腕部正位X线片。骨龄测评方法•研究骨龄同实际年龄的关系，称为骨龄测定。•骨龄测定的方法通常可分为以下四种：图谱法、骨骺出现与闭合年龄法、骨化中心计数法、计分法。一、图谱法•正常儿童随年龄的增长而出现有规律性的骨骺X线解剖标志：如二次骨化中心出现、骺核增大、形状的变化；关节面出现与形成；骨突的出现与形成；骺线变为均匀一致和变窄；骨骺同干骺端部分联合或完全联合等。根据上述变化制定正常骨龄标准，即骨龄图谱。•G-P图谱法：Greulich和Pyle制定了新生儿到19岁儿童少年手腕部骨骼成熟的系列性X线图谱。•Stuart图谱法：根据足部骨化中心出现对出生至1岁正常幼儿采用3个月短时间间隔制成图谱。•顾氏图谱法：国内顾光宁等学者于1962年对新生儿至18岁儿童青少年手腕部骨龄研究制定的系列X线图谱。•图谱法的基本原理：每岁（包括半岁、3个月）一个标准骨龄图谱，运用图谱法把被测者的图片与标准图谱对照，即得出骨龄。6M1Y女2Y3Y8岁女孩骨龄7Y8Y9Y•图谱法即考虑到骨化中心出现的数目，又兼顾形态大小，也照顾到各骨的发育水平，具有简便、明确、易行的特点，在国际上被广泛应用。二、骨骺出现及闭合年龄法•1、口诀法：腕部骨骺出现的简单规律为：“1岁出2个，10岁全出够。”女孩出现骨骺的时间要比男孩早1-3岁。•2、图、表解法：国内外学者将不同部位骨化中心出现和闭合的年龄分别用图解、表格列出。通过了解骨骺出现年龄及闭合年龄，得到骨龄范围，正常允许范围内，属骨发育正常。通过查图表得出骨龄，使用方便、省时，但需要投照部位较多，不够精确。格旦尼(B.B.Girdany)修正之卡普－席勒（Camp－Cilly）骨龄标准注：括号内数字为干骺完全闭合的年龄。•中国人四肢骨龄标准图解：1、李果珍等（1979年）统计1-18岁男、女上肢继发骨化中心的出现、闭合百分率。2、张乃恕等（1963年）制定了中国人四肢骨龄标准图解。三、计数法•计数法是通过观察单部位或多部位继发骨化中心出现时间、数目、成熟度的年龄特征来衡量骨骼发育水平。•1926年,Todd首先提出了仅适应于学龄前期和青春后期儿童计算骨化中心的方法即儿童骨龄等于腕部骨化中心-1。•不能单纯依靠腕骨骨骺的出现数目来判断骨的发育。四、计分法•骨龄计分法是根据各骨发育的阶段或分期及其对应的分值，计算总分，从相应标准查出骨龄的评定方法。它也是目前测评骨龄的基本方法之一，是测评骨龄最为精确的方法，其代表是著名的TW骨龄计分法（TWmethod），在国际上被广泛直接采用或经本地标准化后转用。CHN计分法•我国国家体委于1988年通过调查22160名0～19岁的健康儿童，修改TW2法，引进选代法，计算各骨的发育，制定了适合国情的中国人骨发育标准—CHINA（CHN）计分法。该方法对中国南北方儿童的骨生长发育均有参考价值，将国内进行过的研究由定性上升到定量分析。CHN法评定14块骨，不包括尺骨，腕骨仅选最早出现的头状骨和钩骨。TW系列骨龄计分法•1962年，Tanner和Whitehouse在Acheson方法的启发下，针对以年龄尺度测评骨龄的问题，根据对英国和西欧儿童生长发育的长期纵向研究资料，提出了一套骨发育评分系统和骨龄测评标准，被称为TW1骨龄评分法。•1975年，Tanner和Whitehouse等以50年代英国伦敦2700名小儿（其中一次性横向观察2200人，纵横结合追踪观察500人）为对象，将TW1法修改为TW2骨龄评分法。•2001年，Tanner等以欧洲、北美地区儿童的纵向生长研究资料和X线片为研究对象，重新修改并制定了TW3骨龄评分法。骨龄计分法－TW法的演变TW1TW2TW2CHTW31962197580年代2001TEXTTEXTTEXTTEXT骨发育评分系统是人类共同的；可因人群、性别、时代等不同而改变；特别是X线片，是制定标准参数和以后用作对照不可缺少“原件”。TW系列的核心内容骨发育期划分、赋分骨龄标准系统标准人群生长资料将骨发育过程量化和标准化是TW2和TW3法的主要特色。通过量化得到的骨发育评分系统是一种生物尺，它是测量手腕部骨发育进程的“尺”、以SMS为单位，测量结果表示为R－SMS和C－SMS；每一系列的骨发育分定为1000，相当于“毫米”级，每一系列的骨龄分辨率定为“0.1岁”。这种精确度，骨龄记数法无法相比，图谱法亦差之较大。R系列R尺桡骨远端骨骺，第1、3、5掌指骨骨骺共13枚C除豌豆骨外的7枚腕骨C系列T为上两系列总和20块骨T系列TW法是采用诸骨不同发育期的X线特征标准和分值，来衡量骨成熟度。TW法分为：TW2法：包括R系列、C系列、T系列。TW3法：包括R系列、C系列。R系列骨龄标准重新制订，因为R系列易受时代因素的影响，故R系列骨龄标准应随时代、人群等因素的不同而修改；但在C系列却无此现象。T系列废除，认为T系列本身并无特殊用途。这样TW3法较为简化，而且着重突出了R系列的价值。由此可见，最新的TW3法较TW2法有优越性。TW3法是在TW2法基础上进行修改：贵阳医学院R-比C-更有价值，两者具有的生物学意义不同，如预测成年身高用R-，但不能用C-。在病理情况下,两个系列对病因的反应不同,生长激素分泌不足的病人C-发育的延迟程度比R-更显著。因此，TW3法分别建立R－和C－评价标准更有利于鉴别不同环境因素或体内异常因素对儿童骨发育状况的影响。TW3法具体介绍：•手腕部骨发育的X线分期•X线分期是根据手、腕部骨X线征象进行的骨发育分期。桡、尺骨远端和掌、指骨骨端的骨发育，从出现继发骨化中心、形成骨骺，到骨骺发生结构改变，最后干、骺融合，解剖形态上都经过有规律的系列变化；同样，各腕骨的发育，从出现原发性骨化中心，到完全成形，解剖形态上也都经过有规律的系列变化。•合理的X线分期和各期的专有标志是准确判断骨发育期的根本保证。我们介绍一下TW3的具体分期方法。其X线分期方法是将手、腕部20个骨骺的骨发育分为8或9期，即桡骨、掌骨、指骨、钩骨和大多角骨各分为9期，尺骨和7个腕骨各分为8期。各期的顺序以英文大写字母、从A起依次表示：•A期骨化中心尚未出现；•B期（萌出期）骨化中心刚出现；•C期（骨核期）骨化中心的轮廓清楚；•D期（增大期）长骨骨骺或腕骨核增长到一定大小；•E期、F期、G期（构形期）长骨骨骺或腕骨核逐步成形，如关节面、骨突的形成，与邻近骨关系的变化等；•H期（近成熟期；若骨只分8期，则为成熟期）、I期（成熟期）长骨的干、骺端融合开始、完成，或腕骨核接近、达到成熟形态。•每一期有标志1个-3个，须达到以下两项条件方可评为相应的期：•（1）标志只有1个者符合这1个，有2个者符合其中1个，有3个者符合其中2个；•（2）符合其上一期的第1个标志。•例如，某骨C期有标志（1）和（2），D期有标志（1）（2）（3），若评为D期，须符合D期的3个标志中的2个和C期的标志（1）方可。•观察部位桡骨（radius）远端，其内侧邻近尺骨远端，远外侧邻近舟骨，远内侧邻近月骨。其继发骨化中心的发育分为9期。•A期：骨化中心尚未出现，仅见桡骨的干骺端。•分值：0•B期：骨化中心刚出现，为白色钙沉着点，其边界不清楚，一般1个，偶尔多个。•分值：男R16T15女R23T17•C期：骨化中心呈卵圆形，轮廓清楚，周边线平滑连续。•分值：男R21T17女R30T19•D期：（1）骨骺的最大径等于或大于桡骨干骺端宽度的一半。（2）骨骺增厚，主要在外侧，以致其外侧部分厚而圆，内侧部分较尖细。（3）骨骺近侧缘（即近侧面的投影）的中1/3变平，稍增厚，它与桡骨干骺端之间的间隙变窄，大约为1mm。•分值：男R30T21女R44T25•E期：骨骺远侧呈现重影。重影由靠近骨骺远缘的增厚白线和靠近白线远侧的低密度阴影构成。白线是掌面边缘的投影，低密度阴影是背面新出现骨组织的边缘的投影。•分值：男R39T27女R56T33•F期：（1）骨骺近缘为一致密白线，宽而不规则，它是骨骺近缘掌面的投影，提示骨骺的近缘已分化为掌面和背面。（2）骨骺的内、外两端圆隆，尤其是内侧明显，近缘走向与桡骨干骺端的大部分平行以致。这些征象是骨骺大约从上一期起向两侧生长的反映。•分值：男R59T48女R78T54•G期：（1）骨骺远侧背面已有明显的月骨和舟骨关节缘，二关节缘交接处呈小峰状。（2）骨骺内侧分化为掌关节面（白线）和背关节面（阴影），白线或阴影都可向内突出，依摄X线片时腕的位置而定。此二关节面将与尺骨骨骺构成关节。（3）骨骺近缘向远侧稍拱。•分值：男R87T77女R114T85•H期：骨骺盖帽着桡骨干骺端的一侧（常为内侧）或两侧。•分值：男R138T96女R160T99•I期：（1）骨骺开始融合。融合线为黑白相间，白线代表融合，占全长的1/4以上，但小于全长，余为黑线，代表残留的骨骺软骨区。（2）干骺完全融合。融合线全为白色，可部分或完全消失。•分值：男R213T106女R218T106女性患者？骨龄F期R78F期R74G期R43F期R23F期R31F期R27F期R22•尺桡骨远端骨骺，掌指骨骨骺共13枚；•除豌豆骨以外7枚腕骨；•共20枚骨骺评分后，得到R系列总分499分。•R骨发育分骨龄的标准(TW3)摘要男女骨发育分骨龄（岁）骨发育分骨龄（岁）422.01262.0662.51482.5913.01743.01083.51953.51294.02194.01434.52344.51585.02515.0172