中心静脉导管规范化操作2011-6

首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity首都医科大学附属北京友谊医院肾内科崔文英中心静脉导管的规范化操作首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity维持性血液透析患者存活时间延长和老年患者的增多，血管通路问题日显突出。部分患者血管条件差，动静脉内瘘无法建立或者无法长期维持，老年人心功能也不耐受内瘘手术或患者存活期短，因此，具有涤纶环的深静脉留置导管就应运而生。首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity讨论内容导管连接程序1234肝素封管方法导管溶栓方法并发症的处理5导管的护理首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity血管通路的发展历史•1960年------动静脉外瘘•1962年------自体动静脉内瘘•1963年------锁骨下静脉插管•1965年------颈内静脉插管•1978年------移植血管（聚四氟乙烯）•1988年------皮下隧道带涤纶套的留置导管首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity2005－2007各国家使用不同血管通路所占比例（％）动静脉内瘘移植血管插管日本9172意大利83512德国801010法国741214西班牙70921新西兰771310英国67528比利时57241瑞典591328加拿大501139美国472825国家比例通路首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity2002－2003年各国家新患者使用不同血管通路所占比例（％）动静脉内瘘移植血管插管其它德国72523日本691273西班牙64531意大利6139法国58240新西兰50446英国37360瑞典319582比利时2773加拿大26470美国161569国家比例通路首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity血管通路的分类•临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、经皮中心静脉插管等。•永久性血管通路：自体动静脉内瘘；移植血管内瘘。•半永久性血管通路：带Cuff的中心静脉插管。首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity中心静脉导管分为：不带Cuff的中心静脉导管（临时性导管）带Cuff的中心静脉导管(长期性导管)首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity直管弯管（颈部固定弯曲）中心静脉导管首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity临时双腔导管颈内静脉锁骨下静脉首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity半永久导管首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity•自体动静脉内瘘为第一选择•其次为移植血管内瘘•再次为带套袖的中心静脉插管首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity中心静脉导管的适应症中心静脉临时导管置管术适应症•有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）•急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者•有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重•内瘘成熟前需要透析的患者•内瘘栓塞或感染需临时通路过渡•腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析•其他原因需临时血液净化治疗选自《血液净化标准操作规程》首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity中心静脉导管的适应症中心静脉长期导管置管术适应症•肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者•心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者•部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以肾移植，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路•病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者选自《血液净化标准操作规程》首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity插管部位中心静脉临时导管置管术置管部位•右颈内静脉•股静脉中心静脉长期导管置管术置管部位•首选右侧颈内静脉•其他部位：左侧颈内静脉、颈外静脉选自《血液净化标准操作规程》首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity只有颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉。最好不在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉导管。首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversityK-DOQI指南必须进行影像学检查确定插管深度，对于颈部或锁骨下插管，插管的顶端应当达到腔静脉和右心房连接处水平，以保证足够的血流量；同时早期发现气胸或血胸。（带cuff：心房；不带cuff：上腔静脉）。首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity推荐超声引导下置管，以减少置管手术的并发症。股静脉插管最少要达到19厘米以保证导管到达下腔静脉，以减少再循环，不带袖套的导管保留时间不要长于5天，其仅用于卧床的病人。首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity置管前的超声检查•中心静脉穿刺置管前可先通过超声检查确定血管位置及走行;•观察血管壁及管腔情况;•了解血管内血流充盈状况,血流的速度,血流的性质;•了解待穿刺血管与周围组织器官的关系首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity中心静脉留置导管连接①准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋②打开静脉导管外层辅料③患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下④取下静脉导管内层辅料，将导管放于无菌治疗巾上⑤分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾上⑥先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity中心静脉留置导管连接⑦分别消毒导管接头⑧用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管2ml左右。如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器推注管腔⑨根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环⑩医疗污物放于医疗垃圾桶中选自《血液净化标准操作规程》首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity注意事项•注意消毒范围•双消毒•减少导管管口暴露时间首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity肝素封管法---肝素三步封管法•第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）；•第二步：用10ml注射器将生理盐水各2～3ml注入动静脉管腔内；•第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水。动静脉夹子一旦关闭，请勿打开----王玉柱等股静脉与颈内静脉留置双腔导管在血液透析中的应用首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity注意事项具体容量应注意所用导管动脉端、静脉端管壁表面的标记，为使肝素充满整个管腔，建议实际封管剂量比标记容量多0.1-0.2ml首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity注意事项用脉冲注入式方法，先夹闭夹子，后停止注入，保持管腔中呈正压状态，避免血液反流至管腔中形成凝血块。首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity导管溶栓•原则严格执行医嘱，签定知情同意书；严格无菌操作，确保安全；严禁向导管内推注液体，避免血栓脱落导致栓塞；尿激酶应现用现配，导管内用量准确。首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity确认导管不通：打开导管小帽，抽吸不畅或完全不能抽出，经反复调整导管位置无效；明确抽吸出凝血块。将管腔内残存液体抽出，严禁向导管内推注液体。导管溶栓首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity导管溶栓根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每1ml生理盐水含尿激酶5,000-10,000单位）；等待20-30分钟后回抽；若仍欠通畅可重复上述操作2-3次。溶栓前，做好抢救准备，严密观察病人生命体征，有无胸闷憋气呼吸困难等临床表现。首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity导管溶栓DOQI溶栓治疗的建议是：尿激酶5000IU/ml注入导管，钳夹保留5min，每隔5min抽吸回血一次，持续约30分钟。首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity中心静脉留置导管的护理•股静脉插管患者卧床时床头角度应小于40℃•应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时重新缝合，以防导管脱落，若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定好•每次透析时都要观察导管出口处有无红肿、渗出等，若有上述情况，应及时做相应处理•避免重复用肝素帽，建议使用一次性肝素帽•血透操作人员常规戴口罩及洁净手套•首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity中心静脉留置导管的护理•导管皮肤出口处每周换药2～3次，碘伏或安尔碘消毒后干纱布或透气膜覆盖，禁用密闭的塑料薄膜，局部禁止涂抹其他药物•透析过程中，用透明巾覆盖导管与管路连接处，以便于观察•尽量避免使用留置导管输血、输液或取血•导管动静脉夹子夹闭前调整好位置，一旦夹闭，勿轻易打开•及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染•注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴的正确方法----王玉柱等股静脉与颈内静脉留置双腔导管在血液透析中的应用首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity导管的并发症•导管功能不良•导管损伤和脱出•导管血栓•导管相关感染•中心静脉狭窄首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity并发症的处理静脉狭窄功能不良损伤脱出感染血栓首都医科大学附属北京友谊