中心静脉穿刺置管技术的临床应用

中心静脉穿刺置管技术的临床应用浙江省台州医院彭从斌适应症•各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重病人•心肺功能不全，监测中心静脉压•各类心血管手术及其他大而复杂手术•大量输血和换血疗法，静脉输液、给药•抽取静脉血、放血或换血•插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管•经静脉抽吸空气及急诊血液透析•中心静脉穿刺插管测压常用于脱水、失血、血容量不足、各类重症休克、心力衰竭和低排综合征，以及体外循环心内直视手术等心脏大血管手术和其他重危病人。禁忌症•血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。•局部皮肤感染者应另选穿刺部位•血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。穿刺置管途径•常用的有颈内静脉锁骨下静脉•有时也选用股静脉静外静脉贵要静脉颈内静脉的解剖特点－１•颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。颈内静脉解剖特点－２•颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。颈内静脉解剖特点－３•颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入右头臂静脉，左侧进入左头臂静脉。颈内静脉解剖特点－４•右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，•所以右颈内静脉是首选的途径。颈内静脉穿刺途径•前侧经路•中间经路•后侧经路前侧经路•在甲状软骨水平，胸锁乳突肌内侧缘，颈动脉搏动之外侧缘，平行进针，与皮肤呈60°角进针1.5cm~2cm即可回抽血液。•中间经路•在胸锁乳突肌移三角顶点穿刺进针，必要时使患者抬头，则三角容易显露清楚，肥胖和颈部粗短病人不易准确定位，可先摸到胸骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头，在三角顶点定位时，左手食指可触及颈动脉，以便进针时可以避开。后侧经路•在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45°角，在2.5cm~3cm左右的深度内应能进入颈内静脉。低位进针•锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。在其上方约1~1.5cm处进针，针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。特别提示•胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘作一连线，锁骨上缘作一连线，平分两条连线的夹角为进针点。此点可穿颈内静脉、锁骨下静脉或无名静脉。初学者可选此点。锁骨下静脉•锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第１肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第１肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。锁骨上路•病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45度角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止．经反复测试无误后便可置管。锁骨下路•病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙拉开。特别提示•锁骨下进路置管到位率较低,导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。穿刺置管并发症气胸•锁骨下静脉•低位颈内静脉穿刺导管误入动脉•一般情况下形成血肿•锁骨下穿破－形成纵隔血肿、血胸、或心包填塞胸导管损伤•左侧锁骨下静脉穿刺置管中出现胸导管损伤或破裂－乳糜胸•导管误入，可出现潜在的纵隔灌注或乳糜胸心律失常•为常见并发症，主要原因为钢丝或导管刺激引起。感染•发生率为2~10%。操作中应严格遵守无菌操作，加强护理，或选用特殊材料的导管。气栓•中心静脉穿刺时可能形成负压血栓形成和栓塞•多见于长期置管和高营养疗法的病人，血栓形成发生率高达30%~80%，应注意液体持续地滴注和定期用肝素冲洗。心脏穿孔•为少见并发症，可发生心包填塞，往往致死（死亡率高达80%）。•导管太硬而插入过深，心脏壁变薄，心脏壁与导管摩擦。中心静脉穿刺插管的并发症并发症颈内静脉穿刺插管（９９７３例）％锁骨下静脉穿刺插管（１７３２６例）％穿刺失败1.765.6部位错误0.855.5血栓形成00.24栓塞00.03静脉炎0.010.1败血症0.010.34动脉损伤0.611.39气胸0.051.0液胸0.051.0死亡00.13