脑卒中上肢功能康复对脑功能重塑的影响

脑卒中上肢功能障碍的康复对脑功能重塑的影响上肢功能•肩臂功能：肩胛带、上臂及前臂运动•手的功能：手的运动、手的精细运动•日常生活能力：进食、修饰、洗澡、穿衣等•从大脑分区来看，上肢占脑皮质运动区的很大部分，而脑神经损伤后对上肢功能受损的影响也更大。脑卒中早期死亡率下降，残疾率的升高。美国从1973-1994年间,脑卒中的死亡率呈下降趋势,从79/10万人下降到29/10万人,存活人数也从1500万增加到2400万。死亡率的下降和存活人数的增加将使卒中后的致残率上升。脑卒中大约有85%患者伴有上肢功能障碍55-57%患者在发病后的3-6个月仍伴有上肢功能障碍，完全恢复者仅有14-16%流行病学-发病及恢复趋势流行病学-接受正规康复治疗•早期康复治疗，80％的患者的功能明显改善，只有10％～20％的患者留有严重或中度残疾•脑卒中偏瘫患者约80%左右能恢复步行（包括部分辅助下的步行在内）•50%左右偏瘫上肢可以恢复实用的使用功能脑卒中上肢功能障碍上肢运动功能障碍随意运动丧失或部分丧失，在急性期呈弛缓性瘫痪，随意运动可完全丧失。痉挛期虽有随意运动，但往往不完全；痉挛，这是上位运动神经损害的特征表现，常于卒中后1—3周内出现，并逐渐加剧达高峰，随着病程的发展而逐步消退。若痉挛严重而持续存在，则运动功能恢复的可能性较小，并可引起关节挛缩畸形而进一步加重功能障碍；异常运动模式，脑卒中后伴随着随意运动的恢复而出现一些原始运动模式，如联合运动（associatedmovement）和共同运动（或称协同动作synergies），影响动作的准确、协调及效率。常见的共同运动模式如下：上肢运动功能障碍研究进展脑损伤后上肢运动控制问题脑损伤后上肢运动控制问题•运动中用力的不随意性•运动中用力的速度无法控制性•活动中用力的不准确性•活动中用力时伴随肌张力增高－痉挛•肢体肌群间用力的不稳定、不协调•伴随着异常运动模式无法实现功能活动！偏瘫肢体共同运动模式构成上肢屈曲共同运动模式：•肩胛退缩前臂旋前•肩胛下压肘关节屈曲•肩关节内旋腕关节屈曲•肩关节内收手指关节屈曲上肢伸展共同运动模式：肩胛前伸前臂常旋前肩胛下压肘关节伸展肩关节内旋腕关节伸展肩关节内收手指关节屈曲偏瘫肢体共同运动模式构成康复评估脑卒中上肢功能评估脑卒中目前常用的评估方法有：Brunnstrom法，Fugl-Meyer法，上田敏法。其中以Brunnstrom法较为简便实用且易操作。据Brunnstrom对中风后运动功能恢复的观察，将其分为六个阶段。脑卒中后运动功能恢复的六阶段表（Brunnstrom）阶段臂手Ⅰ弛缓、无反射弛缓、不能进行无功能任何运动Ⅱ协同动作或其开始出现痉挛，肢体能开始粗的抓握，成分的出现；开协同动作或它们的一有最小限度的屈始出现痉挛些成分开始作为联合指动作反应而出现Ⅲ可随意引起协痉挛加剧；但可随意可作粗的抓握和勾同动作或它们的地引起协同动作的模状抓握，但不能释一些成分；痉挛式或它们的一些成分放达峰点Ⅳ脱离基本的协痉挛在消退；可能粗抓握存在，侧同动作；痉挛开有脱离协同动作模捏在形成，可作始减弱式的复合运动出现少量的伸指运动和一些拇指的运动Ⅴ开始有独立的协同动作不再占优掌伸抓、球和园活动；痉挛明显势，更多地进行一柱状抓握及释放减弱些脱离协同动作的都能作复合运动要容易得多Ⅵ协同动作大致痉挛仅在进行快速可作所有类型的正常；痉挛轻微运动时才表现出来，伸抓和个别地活易于进行独立的关动手指；有充分节活动范围的伸指Fugl-Meyer评定(FMA)FMA实际上是BRSS(Brunnstrom’sre-coverystagesofstroke)的细化和数量化。•上肢大关节评价包括肩、肘、腕关节的屈肌、伸肌的协同运动,腕关节稳定性,有无反射亢进等,•手小关节包括手的抓握、手指侧捏、对指捏等运动方式,且包括协调能力和速度的评价Fugl-Meyer评定(FMA)FMA积分临床意义：上肢功能评估可分为10大项,33小项,各项最高为2分（0、1、2）,上肢共66分;•Ⅰ级：严重运动障碍,，积分为总分的50%以下;•Ⅱ级：明显运动障碍,积分为总分的50%～84%;•Ⅲ级：中度运动障碍,积分为总分的85%～95%;•Ⅳ级：轻度运动障碍,积分为总分的96%以上。Barthel指数Barthel指数是评定日常生活活动能力的方法,因为日常生活活动主要依靠上肢活动的参与来完成,所以可以直接反映上肢功能状况。60分以上者为良，生活基本自理；60～40分者为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助；40～20分者为重度残疾，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。Barthel指数ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰(洗脸、梳头、刷牙、刮脸)5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走（平地45m）151050上下楼梯10500上肢痉挛的评定最常应用的办法为修改的Ashworth痉挛评定法。该方法是由检查者对被测患者的上肢施以被动关节活动(PROM),依该肢体完成PROM情况来判定患者的痉挛程度。修改的Ashworth痉挛评定标准:修改的Ashworth方法0级无肌张力的增加Ⅰ级肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，ROM之末出现突然的卡住然后释放或出现最小的阻力Ⅰ＋级肌张力轻度增加：被动屈伸时，在ROM后50%范围内突然出现卡住，当继续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力Ⅱ级肌张力较明显增加：通过ROM的大部分时，阻力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地移动Ⅲ级肌张力严重增高：进行PROM检查有困难Ⅳ级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动简易上肢机能检查(STEF)•STEF是由日本学者金子翼先生提出,通过手的取物过程,包括手指屈、伸,手抓、握,拇指对掌、捏、夹等各种动作来完成全套检查测试。•全套检测共分10项活动,依次为:拿大球、拿中球、拿大方块、拿中方块、拿木园片、拿小方块、拿人造革片、拿金属片、拿小球、拿金属小棍,检查要采取标准动作,物品从一处拿起,经过标准距离,放在指定位置。•从动作开始到结束,同时记录时间,根据完成动作来获取分数,每项分数为0～10分,最高为10分。花费时间越短,得分越高。每项检查限定时间为30s,即在30s内仍不能完成该动作,得0分。简易上肢机能检查(STEF)正常人各年龄组参考得分(总分)如下:•18～39岁得99分;•40～54岁得96分,•55～64岁得94分,•65～74岁得83分,•75～84岁得75分。也可患侧与健侧对比；患者自身在治疗前后及不同阶段的评定结果互相比较,有助判定康复效果,指导进一步的治疗。康复治疗上肢康复新方法——脑神经重塑神经损伤康复机制强调感觉对运动的重要性，利用感觉输入促进正常模式的运动功能；在治疗中要按人类的正常运动发育顺序发展运动控制和构成技能基础的基本运动；利用反射促进随意运动和抑制不必要的运动；强调整体协调运动技巧的获得需要多次的重复；脑神经重塑的机制“康复中最重要的不仅仅是处理患者的残障，而是要让他们重新学习运用已失去的身体功能”“这种再学习的可能性是基于脑功能重塑的理论，即脑神经结构间产生新的连接和重组以新的方式完成已丧失的功能...”“大脑的基础研究表明不断的运动刺激会让新的神经连接更加稳固，而没有运动刺激会让连接变得很弱直到消失”Source:NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–February,2009脑功能重塑的机制•脑卒中导致脑部受影响部位的脑细胞死亡；引起各种功能障碍，包括运动功能障碍；•周围未受损的脑细胞有潜在的代偿能力，新的枝芽仍可再生连接并变得稳固；“大脑的基础研究表明不断的运动刺激会让新的神经连接更加稳固，而没有运动刺激会让连接变得很弱直到消失”28脑功能重塑的表现机制MechanismofBFRO在这个过程中，重复性的康复训练可加速连接的过程并提高活动能力，像一颗大树被折断了树枝，新的枝芽仍可再生连接并变得稳固；这种康复训练在受损伤后数周，数月，甚至数年后都可发生神经结构可塑性的改变29一定条件的康复训练可促进脑功能重塑临近未受损的脑细胞具有潜在的代偿能力HOW？一定条件下康复训练神经结构可塑性的改变建立连接提高活动能力脑卒中导致脑部受影响部位的脑细胞死亡•大量重复功能性训练•不断的挑战和刺激•主动参与、反复学习急性期的康复治疗发病后数日内应以临床抢救为主，提倡康复措施要早期介入，采取的主要方法是体位治疗和患肢被动运动，目的是预防并发症和关节僵硬、挛缩等继发性的损害，为下一步的功能训练做准备。采取正确的卧床体位，佩带功能位的矫形支具并做患肢各关节的被动运动，每日2次以上。注意被动运动要轻柔、缓慢、充分，切忌粗暴，以防造成关节周围软组织损伤。如患者处于清醒状态且体力允许，应鼓励并教会患者用健肢带动患肢做被动运动。预防关节僵硬、挛缩恢复期的康复治疗一般在脑卒中发病后1-3周（脑血栓约1周左右，脑出血2-3周），患者意识清楚，生命体征稳定，无严重并发症，便进入恢复期，可进行功能训练。此期重点是抑制患肢痉挛，抑制异常的运动模式，重建正确的运动模式，辅以必要的力量训练。经典上肢及手康复治疗上肢训练应从早期卧床开始先从肩关节和肩带的活动做起，仰卧位健手助力患臂上举、内收、外展、伸屈肘关节，重点诱导主动伸肘背伸腕、腕桡侧偏及前臂旋后等因为上述动作往往难以恢复并因此而影响上肢的运动功能。经典上肢及手康复治疗训练方法•Bobath、Brunnstrom、本体感觉神经肌肉促进法（PNF）等•软瘫肌肉的功能性电刺激。•运动量需根据患者体力。每次训练至患者略感疲劳，每日可进行治疗师一对一训练1～2次，鼓励患者在陪护人员保护下自行复习当日训练动作。手的训练:应注意保持各指关节活动度，患者容易出现勾状抓握，松开困难，应加强伸指、分指、拇指对掌、对指训练。部分恢复较好的患者可进一步训练手的灵活性、协调性和精细动作，如摆积木、用筷子、写字等。脑卒中后上肢大关节的活动可大部分恢复，手的精细动作多数恢复较慢较差，有待发展新的治疗和训练方法。经典上肢及手运动治疗经典上肢及手作业治疗当患肢运动功能有所恢复时，应适时增加作业治疗训练，重点是手部精细运动及日常生活活动训练，以提高患者生活自理能力，如洗漱、穿衣、进餐、大小便处理、移乘等训练。经典上肢及手作业治疗•手功能练习:包括患手或双手持物，对指夹物，解结、持笔写字、拍掌、做各种手势，电脑游戏等练习。•强制性使用运动训练:适用于患侧手腕能够主动背伸至少10度，除拇指外至少有其他两指背伸达到10度的患者。每天3～6小时，持续2～6周。•使用ADL辅具练习:后期患手如功能恢复不满意，不能照常执行ADL任务，应鼓励使用ADL辅具，如方便穿脱鞋袜、开关电灯、持笔、持牙刷等，以提高日常生活自理能力。磨沙训练台拼板、积木、橡皮泥木工、金工用具ADL训练成套设施编织用具作业治疗设备上肢矫形器及辅具对需要上肢严重异常运动模式患者，可酌情由矫形支具师装配相应的支具，如对有肩关节半脱位者，可选用Sydney吊带。对有早期上肢屈肌痉挛者可使用气压夹板。适当使用ADL辅具：辅助穿着衣物、清洁、整容、如厕、居家活动、家用电器使用等各种特制用具。脑重塑机制源于•反复重复性运动•正常的运动模式•主动运动•主动参与积极性•激发主动参与动机反复重复性运动脑卒中上肢功能康复关键在于大量反复重复性运动刺激，只有经过大量重复性运动刺激，才能有可能完成脑功能的重塑临床常用人工手法重复康复治疗目前的上肢康复治疗难点------------无法完成大量持续性重复运动这样的手法治疗随处可见..需要一对一的人工治疗..需要人力资源成本几乎不可能做到大量的持续的重复运动…平均每一个疗程可重复的运动次数为38.8次..主动参与积极性脑卒中上肢功能康复关键还在于患者能够自始至终积极主动参与到训练当中，更有利于促进患者脑功能恢复常规设备训练