儿童胰腺炎

胰腺炎急性胰腺炎（acutepancreatitis)•多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎（MAP）。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克的多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎（SAP）。分型•轻症AP（MildAcutePancreatitis,MAP）：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分＜3或APACHE-II评分＜8，或CT分级为A、B、C级。分型•重症AP（SevereAcutePancreatitis,SAP）具备AP的临床表现和生化改变，且具备下列表现之一者：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官衰竭Ranson评分≥3；APACHE-II评分≥8；CT分级为D、E级。Ranson指标入院时或作出诊断时最初48h内年龄＞55岁血细胞比容下降10%白细胞计数＞1.6*109/LBUN增加＞1.8mmol/L血糖＞11mmol/L血清钙＜2.0mmol/L血清LDH＞350U/L动脉氧分压＜8kPa(60mmHg)血清AST＞250U/L碱缺失＞4mmol/L估计液体隔离量＞6LAPACHEⅡ疾病严重性分类法生理变数异常增高范围异常降低范围+4+3+2+10+1+2+3+4体温(肛表)≥4139～40.938.5～36～34～32～30～≤29.938.938.435.933.931.9平均动脉压≥160130～110～70～50～≤4915912910969心率≥180140～110～70～55～40～≤391791391096954呼吸次数≥5035～25～12～10～6～9≤549342411氧分压PaO2＞7061～7055～60＜55(kPa)动脉血pH≥7.77.6～7.697.5～7.597.33～7.25～7.15～＜7.15(mmHg)7.497.327.24APACHEⅡ疾病严重性分类法生理变数异常增高范围异常降低范围+4+3+2+10+1+2+3+4血清Na≥180160～155～150～130～120～111～≤110(mmol/L)179159154149129119血清K≥76～6.95.5～5.93.5～5.43～3.42.5～2.9＜2.5(mmol/L)血清肌酐≥3.52～3.41.5～1.90.6～1.4＜0.6(mmol/dl)≥3.9176.8～132.6～53.0～＜53.0300.6167.9167.9血细胞比容(%)≥6050～46～30～20～＜2059.949.945.929.9白细胞计数≥4020～39.915～19.93～14.91～2.9＜1(×109/L)病因和发病机制•1.胆石症与胆道疾病：胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中胆石症最为常见，这与胰腺与胆囊的解剖关系有关（共同通道学说）。70%-80%胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，一旦结石嵌顿于壶腹部，将会导致胰腺炎与上行胆管炎。由于各种原因导致壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压力（正常胰管内压高于胆管内压），造成胆汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎。病因和发病机制•1.胆石症与胆道疾病：Oddi括约肌功能不全：胆石等移行中损伤胆总管，壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，损伤胰管。胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱等也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。病因和发病机制•2.大量饮酒和暴饮暴食机制：乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，使胰管内压增加。长期酗酒者胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出不畅。暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，引起乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液和胆汁排泄不畅，引起急性胰腺炎。病因和发病机制•3.胰管阻塞：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤、胰腺分裂症等。•4.手术与创伤：腹腔手术特别是胰胆或胃手术、腹部顿挫伤、ERCP检查后。•5.内分泌与代谢障碍：任何引起高钙血症的原因、任何原因的高血脂、糖尿病等。•6.感染：继发于急性传染性疾病。•7.药物：噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类、某些化疗药物。•8.其他：有5-25%病因不明，称为特发性胰腺炎。病因和发病机制•儿童AP病因：外伤、多系统性疾病、药物和毒素、病毒感染、胰管系统的先天性异常、梗阻如胆结石、囊性纤维化、代谢性疾病、营养不良、糖尿病、高脂血症、遗传性和特发性。病因和发病机制•发病机制：胰腺自身消化理论正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶和核糖核酸酶等；以前体或酶原形式存在的无活性的酶如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原和前羟肽酶等。生理性防御机制：在正常情况下，合成的胰酶绝大多数是无活性的酶原，酶原颗粒和细胞质是隔离的，胰腺腺泡的胰管内含有胰蛋白酶抑制物质，灭活少量的有生物活性或提前激活的酶。正常情况下，当胰液进入十二指肠后，在肠激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶，在胰蛋白酶作用下使各种胰消化酶原被激活为有生物活性的消化酶，对食物进行消化。病因和发病机制•发病机制：胰腺自身消化理论与自身消化理论相关的机制：1.各种病因导致其腺泡内酶原激活，发生胰腺自身消化的连锁反应；2.胰腺导管内通透性增加，使活性胰酶渗入胰腺组织，加重胰腺炎症。各种消化酶原激活后，其中起主要作用的消化酶有磷脂酶A2、激肽释放酶或胰舒血管素、弹性蛋白酶和脂肪酶病因和发病机制•发病机制：胰腺自身消化理论各种消化酶原激活后，其中起主要作用的消化酶有磷脂酶A2、激肽释放酶或胰舒血管素、弹性蛋白酶和脂肪酶。1.磷脂酶A2在小量胆酸参与下分解细胞膜的磷脂，产生溶血磷脂酰胆碱和溶血脑磷脂，其细胞毒作用引起胰实质凝固性坏死、脂肪组织坏死及溶血。2.激肽释放酶可使激肽酶原变成缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加，引起水肿和休克。3.弹性蛋白酶可溶解血管弹性纤维引起出血和血栓形成。4.脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化作用。上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及临近组织的病变，细胞的损伤和坏死又促使消化酶释出，形成恶性循环。胰腺消化酶和胰腺炎症、坏死的产物又可血液循环和淋巴管途径，输送到全身，引起多脏器损害。，成为急性胰腺炎的多种并发症和致死原因。病因和发病机制•此外，急性胰腺炎时，胰腺组织的损伤过程中产生一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子，前列腺素、白细胞三烯等起重要介导作用，这些炎性介质和血管活性物质如一氧化氮（NO）、血栓素（TXA2）可导致胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生和发展。病理•分为两型：一.急性水肿型二.急性坏死型病理•急性水肿型大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊，质脆，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死。组织学检查见间质水肿、充血和炎症细胞浸润，可见散在的点状脂肪坏死，无明显的胰实质坏死和出血。病理•急性坏死型大体上表现为红褐色或灰褐色，并有新鲜出血区，分叶结构消失。有较大范围的脂肪坏死灶，散落在胰腺及胰腺周围组织如大网膜，称为钙皂斑。病程较长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。显微镜下胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死，细胞结构消失。坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕。常见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死。临床表现•症状：1.腹痛为本病的主要表现和首发症状。常突然起病，呈持续性，阵发性加剧，不能为胃肠解痉药缓解，进食可加剧。部位：多见于中上腹，可向腰背部呈带状放射。儿童特别是幼儿不像成人有表达能力，故在临床上较偏重于物理检查和实验室检查。腹痛常为满腹性，很少象成人位于左上腹或右上腹，也很少主诉背痛或束腰样痛。临床表现•症状：2.恶心、呕吐及腹胀。3.发热：可有中度以上发热，持续3-5天。持续发热一周以上不退或白细胞升高者应怀疑有继发感染。4.低血压或休克：常见于重症胰腺炎。5.水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱。体征•MAP：腹部体征较轻，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。体征•SAP：上腹或全腹压痛明显，有肌紧张，反跳痛，肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音。伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，腹水多呈血性，其中淀粉酶明显升高。Grey-Turner征和Cullen征黄疸：胆总管或壶腹部结石、胰头炎性水肿压迫胆总管时；后期出现黄疸考虑并发胰腺脓肿或假囊肿压迫胆总管或由于肝细胞损害所致。低钙血症：大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，大量消耗钙所致。表现为手足搐搦。并发症•局部并发症：胰腺脓肿：因胰腺及胰周坏死继发感染而形成。假性囊肿：常在病后3-4周形成，由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。囊肿穿破可致胰源性腹水。并发症•全身并发症；并发多器官功能衰竭（MOF）：急性呼吸衰竭急性肾功能衰竭心力衰竭与心律失常消化道出血胰性脑病败血症及真菌感染高血糖慢性胰腺炎实验室检查•白细胞计数：总数↑，中性粒细胞↑•血、尿淀粉酶测定：血清淀粉酶在起病后6～12h开始升高，48h开始下降，3～5d恢复正常。血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，并排除其他急腹症所引起的血清淀粉酶活性增高时，可确诊为急性胰腺炎。尿淀粉酶在起病后12～14h开始升高，持续1～2w。血、尿淀粉酶活性高低与病情不呈正相关。当血清淀粉酶突然回落而临床症状并无相应改善时常提示预后凶险。实验室检查•血清脂肪酶测定：常在起病后24～72h开始上升，持续7～10d。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测定有互补作用。血清脂肪酶活性与疾病严重程度亦不呈正相关。实验室检查•其他生化指标：C反应蛋白（CRP）：发病72h后CRP＞150mg/L提示胰腺组织坏死。血清白蛋白（ALB）：有文献报道MAP低白蛋白血症发生率为53.2%，而在SAP中占93.8%，故认为ALB降低可作为早期预测疾病严重程度的指标之一。此外，血清正铁血红蛋白，血清白细胞介素-6、血清磷脂酶A2、α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白、载脂蛋白A2、血浆纤维蛋白原、核糖核酸酶等可作为预测急性胰腺炎严重程度、预后及并发症监测的重要指标，但目前在儿科中未普遍采用。影像学诊断•超声检查：在发病初期24～48h内行腹部B超检查可以初步判断胰腺组织的形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病。后期对脓肿和假性囊肿有诊断意义。影像学诊断•CT检查：CT根据胰腺组织的影像改变进行分级，对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，特别是对鉴别轻和重症胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要价值。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。CT分级•根据炎症的严重程度分级为A～E级：A级:表现为正常胰腺；B级:胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大；C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出；D级:除C级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级:广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A～C级临床上为MAP，D～E级临床上为SAP。影像学诊断•X线检查：胸腹部X线检查主要用于鉴别诊断，排除肺炎、空腔脏器穿孔或肠梗阻。•腹部MRI检查•逆行性胰胆管造影（ERCP）检查•磁共振胰胆管成像（MRCP）检查诊断•AP诊断流程中上腹痛、压痛血淀粉酶测定增高正常动态测定增高急性胰腺炎初步建立血液生化、B超评分系统评估、增强CT病因诊断严重度评估MAPSAP诊断•根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断。（持续而剧烈的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无肌紧张，同