口服营养补充ONS 与围手术期和术后康复

围手术期和术后康复ONS指南解读和临床实践主要内容关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期/ERASONS相关指南推荐围手术期/ERASONS应用30-60%手术患者存在营养风险胃肠手术营养风险最高AlmeidaAI，etal.Nutritionalriskscreeninginsurgery:valid,feasible,easy!.ClinNutr.2012Apr;31(2):206-11.营养风险导致不良临床结局MarcSchiesser,etal.AssessmentofanovelscreeningscorefornutritionalriskinpredictingcomplicationsIngastro-intestinalsurgery.ClinicalNutrition.2008.27:565-570微创手术患者的营养风险也需重视一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值。研究纳入75例择期腔镜下腹部大手术的患者，使用NRS2002进行营养风险筛查。研究显示：34.7%的拟行腹腔镜腹部大手术的住院患者有营养风险。ZhouW,etal.Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery.SurgEndosc.2013Jul;27(7):2569-74.营养风险是腔镜大手术后感染性并发症的危险因素ZhouW,etal.Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery.SurgEndosc.2013Jul;27(7):2569-74.一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值。研究纳入75例择期腔镜下腹部大手术的患者，使用NRS2002进行营养风险筛查。研究显示：营养风险（NRS≥3）与术后感染并发症风险增加显著相关（单变量分析：p=0.008；多变量分析：p=0.017,OR=4.87)。外科住院患者出院仍处于高营养风险*出院时有营养风险患者（NRS2002≥3分）＞51%出院时中重度营养不良患者（SGA:B+C）＞36%1、中国住院患者营养状态动态调查研究(ChinaMulti-center,ObservationalsurveyofMalnutritionriskEvaluationinhospitalizedpatient“MOMENT”)主要内容关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期/ERASONS相关指南推荐围手术期/ERASONS应用指南推荐：规范化营养支持流程营养筛查和评估是营养支持实施的第一步UklejaA,etal.Standardsfornutritionsupport:adulthospitalizedpatients.NutrClinPract.2010;25:403-414目前尚无营养筛查的金标准,NRS2002为CSPEN推荐筛查工具结合临床判断为营养支持提供实施依据营养筛查和评估应覆盖围手术期营养支持全过程营养支持的方式营养支持肠外营养强化食品肠内营养管饲ONSONS(oralnutritionalsupplements):“除了正常食物以外，用特殊医学用途（配方）食品经口摄入补充日常饮食的不足”H.Lochs,etal.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics.ClinicalNutrition.2006;25:180-186.ONS是基本的营养支持方式符合生理方便、快捷、无创安全、经济依从性好并发症少ONS是基本的营养支持方式，应用于营养风险和营养不良患者，具有以下优点围手术期/ERASONS相关指南解读围手术期相关指南ERAS相关指南2006《ESPEN肠内营养指南》术前有重度营养风险的患者，术前10-14天进行营养支持。（A）建议从正常食物中无法得到能量需求的患者在手术前使用ONS。（C）术后胃肠道术后及早正常进食或使用肠内营养。（A）口服摄入量应根据不同的手术以及患者对手术的耐受性差异不同进行选择。（C）2008《临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册》围手术期术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受ONS，在住院之前就可以开始肠内营养支持.(A）1WeimannA.,ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation.ClinicalNutrition.2006;(25):224–244.2中华医学会.临床诊疗指南--肠外肠内营养学分册（2008版）.人民卫生出版社.2009.1Page:49-52.围术期肠内营养/ONS推荐—ESPEN/CSPEN围术期ONS应用推荐—来自英国的指南术前存在营养不良的患者需给予ONS剖腹产及妇科手术后24h开始ONS腹部手术后患者条件允许时ONS可在术后24h内开始，需加强监测PublishedbytheNationalCollaboratingCentreforAcuteCareatTheRoyalCollegeofSurgeonsofEngland移植术前营养不良者需给予ONS移植术后早期开始EN器官移植肠内营养/ONS推荐—ESPENWeimanna.A,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation.ClinicalNutrition.2006;25:224-244肝移植外科ONS推荐—CSPEN中华医学会.临床诊疗指南--肠外肠内营养分册（2008版），人民卫生出版社.2009.1.page77ERAS*指南推荐*ERAS：促进术后快速康复学会1MortensenK.,etal,ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations,WileyOnlineLibrary.2014.2Kristoffer.,etal,ConsensusReviewofOptimalPerioperativeCareinColorectalSurgery.ArchSurg.2009;144(10):961-969.3GustafssonUO.,etal,Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Society.ClinNutr.2012;31(6):783-800推荐内容指南术前存在明显营养不良的患者，推荐术前行ONS或肠内营养支持治疗。（A）2014《ERAS加强胃切除术后恢复指南》术后鼓励患者术后开始经口进食。(A)ONS（约200ml，高能量密度，每日2-3次）应该从手术之日至患者可正常进食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的ONS。(A)2009《ERAS结直肠手术围手术期护理指南》鼓励患者清醒后尽快正常进食，ONS可以用来补充总摄入量。（A）2012《ERAS结肠手术围手术期护理指南》ERAS指南ERAS结直肠术后护理的共识中的ONS术后早期给予ONS直到患者可以摄入正常食物（A)营养不良患者ONS应持续到术后几周（A)1LassenK,SoopM,NygrenJ,CoxPBW,HendryPO,SpiesC:Consensusreviewofoptimalperioperativecareincolorectalsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Grouprecommendations.ArchSurg2009;144:961–969.2HoffmannH,etal.Fast-tracksurgery--conditionsandchallengesinpostsurgicaltreatment:areviewofelementsoftranslationalresearchinenhancedrecoveryaftersurgery.EurSurgRes.2012;49(1):24-34.围术期应行营养筛查，有风险患者应积极干预围术期减少禁食时间，ONS可用于选择性结肠手术后营养补充GustafssonUO,etal.Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800..直肠、盆腔手术的ERAS指南选择性直肠/盆腔手术后应使用ONS以保证足量的营养摄入术后4h即可开始ONSNygrenJ,etal.Guidelinesforperioperativecareinelectiverectal/pelvicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16..结肠手术的ERAS指南胃切除术的ERAS指南术前营养不良患者需给予ONS口服免疫营养素对胃癌患者是否有益证据不足术后早期进食MortensenK,etal.ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.主要内容关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期/ERASONS相关指南推荐外科ONS应用外科ONS应用实践讨论外科ONS适应症应用时机使用量ONS在围手术期的应用研究SS术前术后均ONSSC术前用ONSCS术后用ONSCC不用ONSSmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.SS组体重减少程度最小CC组体重减少程度最大CS组和CC组体重减少程度相似围手术期体重的变化SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.CC不用ONSCS术后用ONSSC术前用ONSSS术前术后均ONS围手术期并发症及住院时间SS组术后住院时间短于CC组SS组和CS组并发症发生率低于CC组研究显示：围术期ONS可显著降低术后轻微并发症发生率SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)术后住院时间（天）11.7(5.1)12.8(4.5)13.4(7.5)14.1(6.6)并