骨样骨瘤的影像诊断及介入治疗_

骨样骨瘤的影像诊断及介入治疗荆州市中心医院影像中心吴文泽杜新华刘沛武周文辉2020/2/29荆医影像中心－吴文泽2目的评价平片、CT、MRI对骨样骨瘤的诊断价值；探讨骨样骨瘤的介入治疗。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽3影像诊断2020/2/29荆医影像中心－吴文泽4检查方法X线平片CTMRI2020/2/29荆医影像中心－吴文泽5影像分析内容(1)瘤巢的位置、大小及有无钙化或骨化;(2)瘤巢周围的骨质硬化和骨膜反应;(3)瘤巢周围软组织肿胀，骨髓水肿，关节腔积液。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽6骨样骨瘤是一种特殊类型的骨肿瘤，由成骨性结缔组织及其形成的骨样组织构成。好发于10~30岁，男∶女为2∶1。任何骨均能发生，但以股、胫骨的骨干为多见。发病原因至今不明，故以往有不同的名称如“慢性骨膜下脓疡”、“慢性硬化性非化脓性骨髓炎”、“骨皮质内脓疡”等。骨样骨瘤最早由Jaffe在1935年首先报道,并根据它的主要组织成分是骨样组织而定为骨样骨瘤。本文分析18例骨样骨瘤的平片、CT及MRI表现。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽7但最近一些学者否定其是一种真正的肿瘤，而实属一种慢性炎症性病变。根据是:⑴骨样骨瘤体积不增大，有时还可以缩小，甚至可以自愈；⑵周围硬化广泛，有的可达数厘米或十数厘米，而且常伴有显著的疼痛，这些情况都是与肿瘤规律不相符的；⑶有的已培养出细菌（常见的是金黄色葡萄球菌），半数还可找到感染途径。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽8材料与方法18例骨样骨瘤均摄平片，其中16例行CT检查，4例行MRI检查；18例均行常规平片检查，其中2例加摄高千伏或断层摄影。其中16例行CT检查，采用pickerPQS型螺旋CT，层厚2~3mm，间隔2mm；其中4例行增强CT扫描。其中4例行MRI检查，采用GE0.5TSignaContour超导MR仪，常规SE列横轴位T1WI、T2WI，有时辅以矢状位、冠状位扫描，其中2例行Gd-DTPA增强扫描。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽9临床资料本组男性10例，女性8例，年龄最小6岁，最大42岁，平均24岁，其中10~30岁16例，占89%。临床主要症状为局部疼痛，其病程缓慢，常于发病后6~24个月就诊，疼痛初呈间歇性，逐渐变为持续性剧痛，尤以夜间为甚。服用水杨酸类药物疼痛可缓解。近关节的病变，因疼痛使关节活动受限。关节内的骨样骨瘤患者有时缺乏典型症状，其表现类似关节炎。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽10结果病变部位：本组18例，发生于股骨6例、胫骨4例、肱骨2例、脊柱2例、桡骨1例、坐骨1例、髌骨1例、距骨1例。病灶12例位于骨皮质内，其余发生在松质骨、骨膜下，其中2例位于关节囊内。骨样骨瘤典型表现为瘤巢及周围反应性骨质硬化，依病变部位不同而有所差异；诊断准确性:平片92.9%，CT为100%，MRI为83.3%。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽11平片18例显示瘤巢及其周围反应性骨质硬化，2例漏诊，其中2例加摄高千伏或断层摄影显示瘤巢。瘤巢大小一般为5~12mm。瘤巢呈边缘清楚的圆形低密灶10例；瘤巢中心部钙化6例；瘤巢呈高密度骨化影2例；典型“牛眼征”；瘤巢周围明显骨质增生硬化13例；轻微硬化3例；2例瘤巢与瘤周骨硬化间有一环状透亮影。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽12CT16例均清楚显示瘤巢及周围骨质硬化，瘤巢为圆形、类圆形低密灶，中心部可见不规则钙化或大块状骨化，周围见低密度晕环；4例行增强扫描，瘤巢明显强化。3例见瘤巢周围软组织肿胀呈稍低密度改变，肌间脂肪间隙不清。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽13MR4例显示瘤巢及周围骨密度硬化，瘤巢在T1WI呈低信号，在T2WI上呈低、中或高信号。瘤周骨质硬化在T1WI、T2WI上均为低信号。2例行Gd-DTPA增强后瘤巢明显强化，其钙化或骨化区无强化。2例关节囊内骨样骨瘤显示长T1长T2关节腔积液。2例显示骨髓水肿。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽14结论瘤巢是确诊骨样骨瘤的关键;Ｘ线平片仍然是诊断骨样骨瘤的重要检查方法;ＣＴ是显示瘤巢的最佳方法;ＭＲＩ能敏感地显示瘤巢周围骨髓内及软组织的炎性水肿,但可能造成误诊,结合平片或ＣＴ可作出准确诊断。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽15左股骨骨样骨瘤2020/2/29荆医影像中心－吴文泽16右桡骨骨样骨瘤2020/2/29荆医影像中心－吴文泽17A2020/2/29荆医影像中心－吴文泽18AB左距骨骨样骨瘤2020/2/29荆医影像中心－吴文泽192020/2/29荆医影像中心－吴文泽20BA2020/2/29荆医影像中心－吴文泽21左坐骨支骨样骨瘤2020/2/29荆医影像中心－吴文泽22T1CT平片2020/2/29荆医影像中心－吴文泽232020/2/29荆医影像中心－吴文泽24骨髓水肿2020/2/29荆医影像中心－吴文泽25讨论2020/2/29荆医影像中心－吴文泽26有学者认为这种疼痛与病灶产生的前列腺素有关。骨样骨瘤的瘤巢中可分泌高值的前列腺素F2，其产物具有血管扩张以及降低痛觉感受器阈值的作用，患者血液中的前列腺素明显升高,为正常人的100～1000倍。前列腺素引起瘤巢内的血管扩张充血,张力增高,压迫瘤巢内的无髓神经纤维导致剧烈疼痛,而强烈抑制前列腺素作用的水杨酸类药物能迅速缓解疼痛。骨样骨瘤疼痛的病因与机制：2020/2/29荆医影像中心－吴文泽27骨样骨瘤的分期与病理：骨样骨瘤发展过程分三个阶段：即初期、中期、晚期（成熟期）。初期镜下见成骨纤维及母细胞为主，伴有丰富的血管，但骨质形成稀少；瘤巢体积较小，仅可为CT扫描显示，本组2例平片漏诊。中期则形成骨样组织较多；因有不同程度的钙盐沉积，瘤巢中心出现钙化斑影，此为典型表现，本组6例。成熟期以网织骨为主要成分。表现为高密度骨化影2例。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽28分型根据瘤巢部位骨样骨瘤分为：骨皮质型、松质骨型、骨膜型；皮质型：瘤巢位于骨皮质，周围骨质硬化广泛，以瘤巢所在处最明显，甚至遮蔽瘤巢，本组2例采用高千伏摄影或断层显示。松质骨型：瘤巢位于松质骨，周围仅有轻微的硬化环。骨膜型：可发生于骨膜内、骨膜下或骨膜外，病灶可被膜化骨壳包绕，邻近皮质硬化及软组织肿胀。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽29Ｘ线表现骨样骨瘤的影像学表现多具特征性,瘤巢的确定是诊断骨样骨瘤的关键。瘤巢一般位于病变中心,常为单个瘤巢,偶见2个以上的瘤巢。半数以上巢内发生钙化或骨化,形成“牛眼征”。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽30ＣＴ表现ＣＴ能清楚显示瘤巢的大小、范围及其确切位置,以利于手术前定位,保证瘤巢被完全切除。薄层ＣＴ扫描是目前显示骨样骨瘤瘤巢的最佳方法,比Ｘ线平片和ＭＲＩ更能准确显示瘤巢。能够确诊平片所不能诊断的可疑病例,尤其适用于关节囊内、脊柱等解剖结构复杂的部位。CT可见瘤巢周围软组织肿胀，关节腔内积液。但无一例发现骨髓水肿。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽31ＭＲＩ表现ＭＲＩ能敏感地发现病变的存在,尽管能多方向观察,但对于瘤巢的确定仍不如ＣＴ。瘤巢在Ｔ1ＷＩ上呈低信号,Ｔ2ＷＩ上呈低、中或高信号,这与骨样骨瘤发展的3个阶段有关。骨样组织为主者一般在Ｔ1ＷＩ呈中等信号,在Ｔ2ＷＩ呈高信号,内部钙化或骨化为低信号。增强后瘤巢有明显强化,尤其是以骨样组织为主、血管丰富的病灶。ＭＲＩ显示瘤巢周围骨髓腔水肿，软组织肿胀,对炎性水肿的显示明显优于Ｘ线和ＣＴ。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽32反应性骨硬化瘤巢周围的反应性骨硬化随所在骨而异。发生于长骨骨干或骨端骨皮质时，瘤巢周围常有广泛的骨膜反应骨，骨皮质增厚硬化，有时整个骨干均显示增粗硬化。发生于脊柱、股骨颈等松质骨者，瘤巢周围仅有轻微骨致密环，骨硬化不明显。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽33鉴别诊断(1)单发性内生软骨病：为圆形密度减低区，周围仅有薄层硬化，亦无骨样骨瘤的特殊性疼痛和压痛。(2)应力性骨折：当骨折处的骨质增生及骨膜反应明显时，需注意与骨样骨瘤鉴别。有特殊劳损史，骨折好发部位有助鉴别，关键是骨折线的确定，MRI多方向观察有一定优势。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽34鉴别诊断(3)骨皮质脓肿：有较明显的红、肿、热、痛等炎症表现和反复发作的病史，无骨样骨瘤规律性疼痛。骨膜新生骨较骨样骨瘤少，破坏区不及骨样骨瘤规整，内无钙化或骨化，CT、MRI上中心部分强化不明显，周围呈环状强化。(4)硬化性骨髓炎：双侧骨皮质对称性增厚硬化，表面光滑，一般无脓肿和死骨，亦无透亮的“瘤巢”。疼痛常呈间歇性，服用水杨酸类药物无效。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽35鉴别诊断(5)良性骨母细胞瘤：骨样骨瘤与良性骨母细胞瘤同属于良性骨肿瘤，关系密切，组织学上也难以区分，但在临床、X线及预后上二者却有区别。骨样骨瘤临床上发展缓慢，疼痛剧烈，瘤巢多小于2cm，周围骨质硬化明显，无恶变倾向。而良性骨母细胞瘤发展较快，疼痛较轻，病灶多大于2cm，呈囊状破坏透亮区，内有钙化或骨化，多无骨膜反应，有恶变倾向。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽36内生软骨瘤2020/2/29荆医影像中心－吴文泽37骨母细胞瘤2020/2/29荆医影像中心－吴文泽38介入治疗2020/2/29荆医影像中心－吴文泽39骨样骨瘤为骨的良性肿瘤,其传统的治疗方法为外科手术切除。因外科手术切除范围比较广泛,多需要植骨,并容易发生病理性骨折；少数病人根本就找不到瘤巢。随着微创手术的发展,近年来倡导运用ＣＴ引导下经皮行瘤巢毁损术、激光冷冻术或热凝固术等替代传统的外科手术切除。我科自2002年以来,采用ＣT引导下局部切除瘤巢治疗骨样骨瘤4例,取得满意的疗效。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽40材料与方法2020/2/29荆医影像中心－吴文泽41一般资料本组4例,男3例,女1例。年龄12～31岁,发病时间1～3.5年。发病部位:股骨2例、胫骨近端1例、肱骨髁上1例。均有典型的疼痛(夜间疼痛加剧)病史。4例经Ｘ线片及ＣＴ、MRI证实,呈典型的ＣＴ表现,骨干皮质增生硬化,中间有透亮的瘤巢,瘤巢大小在0.8～1.2ｃｍ之间,反应性骨硬化明显。其中皮质型2例,骨膜下型1例,松质骨型1例。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽42术前准备①X线、CT、MRI定位定性诊断；②术前常规胸片、心电图；③化验室检查：查血常规，凝血功能,血小板计数等；④介入治疗当日禁饮食，精神紧张者可术前半小时肌注鲁米那、阿托品。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽43手术器械穿刺包1个、Ackermann针、4mm直径骨钻针、导引针、套管针。4例患者的ＣＴ扫描装置为美国Picker公司PQS螺旋CT机。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽44技术和方法1根据病变的位置,病人取仰卧位或俯卧位。在骨质硬化区中央部位进行CT薄层连续扫描,层厚2mm,层距2mm,找出瘤巢。在皮肤划上十字记号做为穿刺点,局部皮肤严格消毒,常规手术铺巾。穿刺点局部麻醉,深及骨膜，用手术刀在皮肤上切2～3mm小口。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽45技术和方法2用导引针插入到病灶邻近骨皮质,之后经导引针插入套管针、扩张器，达瘤巢的边缘,依套管针方向插入骨钻针或环锯切除瘤巢,为了将瘤巢切除干净可轻微变换方向切除。再作ＣＴ扫描核实是否已将瘤巢切除干净。将切除组织标本固定于福尔马林液内作病理检查。术毕采用抗菌素液冲洗伤口，最后应将伤口加压包扎。如在钻切时，疑瘤巢未能被完全清除，可再经穿刺针在钻切处注入无水洒精，以免复发。2020/2/29荆医影像中心－吴文泽462020/2/29荆医影像中心－吴文泽472020/2/29荆医影像中心－吴文泽482020/2/29荆医影像中心－吴文泽49结果术后疼痛