慢性阻塞性肺病(基层医生急需解决的几个问题)

国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医慢性阻塞性肺病(COPD）-基层医师急需解决的几个问题泸州市中医医院肺病科李玉梅国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医2015年.贵阳第十六届全国呼吸病年会主题携手基层医生推动呼吸疾病防治国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医•内容题要：•一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念•二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断•三、慢性阻塞性肺疾病急性发作期（AECOPD）国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医一、COPD概念国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医•慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺：•较以前的无显著更改(2015)进行性持续气流受限(呈进展性发展)可以预防和治疗的疾病伴有气道和肺对有害颗粒或气体导致的慢性炎症反应增强国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医COPD危险因素吸烟采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露室外空气污染遗传性抗胰蛋白酶α-1缺乏任何可能影响胎儿和幼儿肺部发育的原因国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医COPD在中国（一）发病率高烟民庞大部分地区污染严重（PM2.5）农村妇女大量使用生物燃料粉尘暴露职业缺乏防护措施国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医仅25%主动就诊仅35.1%明确诊断仅30%接受规范治疗国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医（二）诊断率低、病死率高医务人员意识不强，诊治手段利用不足医疗资源分配不均公众缺乏慢阻肺常识国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医全球第三大致死原因COPD国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医对COPD认知不足认知诊断治疗国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医COPD的定义COPD是一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病气流受限不完全可逆、呈时行性发展与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医二、慢阻肺的诊断国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医COPD的临床症状COPD的体征COPD的辅助检查（肺功）排除已知病因或有特征性病理表现的疾病的气流受限诊断依据国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医COPD诊断注意事项•1、慢支炎、肺气肿不等于慢阻肺的关系•慢性支气管炎肺气肿不完全可逆气流受限COPD慢性支气管炎是最常见的原因，但并不是所有慢性支气管炎都会发展成COPD国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医2、支气管扩张、哮喘等发展为气流受限时与COPD的关系•支气管扩张症•肺结核纤维化病变•严重间质性肺疾病•弥漫性泛细支气管炎•闭塞性细支气管炎COPD不完全可逆气流受限已知病因或具有特征病理表现的疾病国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医3、肺功能在COPD诊断中的重要性：ی肺功能---诊断COPD金标准是判断气流受限的客观指标ی重复性好，对疾病进展、严重程度预后及治疗反应等有重要意义ی吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%为不完全可逆的气流受限یFEV1/FVC是一项敏感指标，可检测出轻度气流受限یFEV1占预计值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作.（严重程度评价指标）国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医肺功能分级国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医诊断1、临床诊断（基层医生来讲是最为重要的）2013年GOLD指南提出临床诊断认为有以下情况：（1）慢性呼吸困难（2）慢性咳嗽、慢性咳痰（3）有危险因素暴露史（4）COPD家族史等应考虑临床诊断COPD国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医•2、COPD明确诊断•临床诊断+肺功能（金标）•吸入支气管扩张剂后：FEV1/FVC0.70♥（FEV1/FVC0.70不足：•对老人---------过度诊断•对45岁以下---------诊断不足）国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医•AECOPD:是指COPD患者短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医AECOPD治疗•（1）氧疗：辅助性氧疗应调整供氧浓度，改善低氧血症，血氧浓度的目标值为88%-92%。•（2）支气管舒张剂治疗：急性加重治疗首选短效支气管舒张剂，联用或不联用毒蕈碱受体拮抗剂。•（3）全身性应用糖皮质激素：全身性应用糖皮质激素可缩短患者的康复时间，改善其肺功能（FEV1）及动脉低氧血症（PaO2）；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败，及其住院时间延长等风险。推荐剂量为：泼尼松40mg/天，疗程5天。（有争议）•（4）抗生素：适用于具有下列3种主要症状者：呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多；脓痰增多，且伴有一项其它的主要症状；需要机械通气者。•（5）辅助治疗：可根据患者的病情适当选用。包括维持适当的体液平衡（对于使用利尿剂者尤须注意）；使用抗凝剂；治疗合并症；注意营养支持等。国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医AECOPD的抗菌治疗•导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染，所以抗菌治疗在AECOPD治疗中占极为重要的地位。•2012年MarcDecramer等学者发表在LANCET关于COPD诊治综述指出：60-80%的AECOPD是由病毒或者细菌引起的；而2014AECOPD中国专家共识认为78%有明确的细菌或病毒感染依据国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医AECOPD抗生素的应用--Anthonisen标准•指标：呼吸困难、痰量增加、脓性痰三个症状AnthonisenI型：同时出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰•AnthonisenII型：包括脓性痰在内的2个必要症状•AnthonisenIII型：仅有1项相关的临床症状脓性痰国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医•同时出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰三个症状•包括脓性痰在内的2个必要症状•需要有创或无创机械性通气治疗国内外指南推荐AECOPD抗菌治疗指征2014年GOLD国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医AECOPD患者通常分为2组•主要依据急性加重的严重程度，当地耐药状况，费用和潜在的依从性•推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星•如能口服，则可选用环丙沙星或左氧氟沙星•需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物YesNo考虑有无铜绿假单胞菌感染危险因素AECOPD抗生素的选择国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医为什么要对铜绿假单胞杆菌（PA）作风险评估☼我国AECOPD感染的主要细菌为包括铜绿假单胞杆菌（PA）在内的革兰氏阴性杆菌☼2014年GOLD指南中也指出：对于GOLD3级和4级的患者，铜绿假单胞菌是重要病原菌之一☼PA引起的下呼吸道感染病死率高，所以首先要评价患者是否有PA感染的高危因素国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医铜绿假单胞感染危险因素♣近期住院史♣经常（4次/年）或近期（近3月内）抗菌药物应用史♣病情严重（FEV1%pred30%）♣应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松龙10mg/d）以上四项之一即应考虑PA感染国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医AECOPD抗菌治疗目标与策略治疗目标近期目标最小化本次急性加重影响AECOPD抗菌治疗远期目标预防再次加重的发生治疗策略依据指南推荐优化给药AECOPD治疗策略•优化给药方案•优化给药途径•优化给药疗程•优化给药方案防止疾病进展、防止治疗急性加重减少病死率缓解症状改善运动耐量改善健康状况国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医小结•1、COPD特征：气流的持续受限、可防可治、慢性炎症综合征（全身）•2、COPD的诊断：•临床诊断（慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难主，危险因素暴露史及家族史）•明确诊断（功能指标：吸入支气管扩张剂后：FEV1/FVC0.70）•3、AECOPD:抗菌治疗的重要性，抗菌指标，评估PA分险，选正确选择抗菌药物。国家三级甲等中医医院仁心仁术精诚为医