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慢性高原病研究的技术总结一、概念慢性高原病(Chronichighaltitudedisease),国际上习称慢性高山病(Chronicmountainsickness,CMS).1925年,CarlosMonge报告了第一例“高原红细胞增多综合征”也称之为“慢性高山病”(CMS)并为纪念他而称为“Monge病”。该病人为一38岁男性,生活于秘鲁海拔4330米的CerrodePasco,其红细胞值高达886万,显著高于该高度正常值。由于过度的红细胞增多(excessivepolycythemia)是CMS的重要标志,故“高原过度红细胞增多症”(Highaltitudeexcessivepolycythemia)或简称“高原红细胞增多症”(highaltitudepolycythemia,HAPC)是CMS的同义词。CMS是一个生活在高原而丧失适应(Lossofadaptation)的临床综合征,发生于久居和世高原者,特征为过度的红细胞增多、显著的肺动脉高压及严重的低氧血症,在转至海拔低处病状好转。二、诊断标准研究1982年在西宁召开的高原医学会议上拟定了一个概念性的诊断标准,经过10年的应用,认为其太笼统,在实际操作时难以统一掌握。1992年在海口专门召开了一次“高原病命名及分型”会议,但没预料到,意见十分分歧,未臻一致。但是,我国高原医学工作者迫切期望建立一个统一的高原病诊断标准,才能使流行病学、临床学和病理生理学有依可循。为此,中华医学会高原医学分会按照“百家争鸣、百花齐放”的原则,让高原医学家充分各抒己见,约有20余篇文章发表于“高原医学”杂志。在此基础上,吴天一教授拟定了两篇“高原病命名分型”和“高原病诊断标准”的大型述评,概括了国内外的意见和方案,提出了意向标准。1995年9月在西宁召开的“中华医学会高原医学分会第三届全国高原医学学术讨论会”上,按照“求大同,存小异”的原则,将初步方案分发与会专家,经过讨论,终于通过了“我国高原病命名分型和诊断标准的意见”,其中难度大的是慢性高原病,分了高原衰退症(即原称慢性高原反应),高原红细胞增多症,高原心脏病(小儿型、成人型),慢性高原病混合型或Monge病几个型。这一全国标准,对推动临床和科研工作的统一化、科学化起到了重要作用,除少数军队单位以外,全国都统一使用了这一标准。国际上,1991年在加拿大LakeLouise低氧讨论会上建立了一项“急性高山病的诊断标准”,这激发了国际高原医学家创意也应建立国际统一的“慢性高原病诊断标准”,而且很快得到广泛支持,1997年末成立了一个国际工作组,由世界上具有广大高原人群地区的专家组成,有中国,秘鲁,玻利维亚,美国,法国,瑞士,吉尔吉斯,日本等国,我国吴天一、格日力参加工作组。工作组也采用了大量交流信息和意见的方法,由秘鲁的Leon-VelardeFabiola教授及美国JohnTReeves教授负责组织,大家提出了许多方案。1998年5月在日本松本召开的“第三届世界高原医学与生理学”大会期间,工作组开会讨论国际标准,令人惊奇的是,意见十分分歧,争论十分激烈,甚至认为慢性高山病都是由慢性呼吸道病变引起的,真正的慢性高山病并不存在。针对这一局面,工作组仅起草了一个“慢性高山病的概念”,其它问题待后协商讨论。这是不足为奇的,因为慢性高原病的病理生理和临床表现远比急性高山病要复杂得多,各国学者所处地理环境及面向的人群又不相同。为此必须拿出建立诊断标准的基础研究依据来。在此期间,我国学者,特别本课题组成员作了大量扎实的工作,一是建立高原地区正常人的血液学(RBC、Hct、Hb)指标,特别是“最适红细胞压积/或血红蛋白”(OptimalHctorHb),作为切割点的依据,其次,是论证高原肺动脉高压导致的右心损害是慢性高原病的重要表现。2002年在西班牙巴塞罗那第五届世界高原医学大会上,国际高山医学协会主席PeterHackett主持了慢性高山病国际工作组会议,吴天一、格日力再次强调了高原肺动脉高压的重要意义及高原心脏病为慢性高山病的一型。工作组分工让我们提供这方面资料及依据,我们先后在会议Proceedings,HighAltitudeMedicine&Biology及WildernessMedJ上发表了多篇论文,以阐述我们的观点及根据,为以后进入国际标准打下了基础。应该说明,1995年我国高原病诊断标准中,虽然对慢性高原病的血液学值等作出了量化要求,但是尚未建立一个症状记分系统(Questionnairescoringsystem)。1998年在日本松本召开的“第三届世界高原医学与生理学”大会会议上,吴天一的报告中已提出了一个症状量化标准的记分系统,会后几年中,对这一量化标准进一步在健康人群、慢性高原病拟诊病人及临床确诊病人中三重验证,有扎实的科学依据。2004年8月在西宁召开的世界第六届高原医学与生理学会议,慢性高原病是本次会议的重中之重,CMS诊断标准又是关键中的关键。工作组先后召开了四次会议,通过艰巨的协商讨论,终于达成了国际CMS量化诊断标准,应用了我国的记分系统,并将此定名为“青海慢性高山病记分系统”(QinghaiCMSScore),请见原文:请见原文:TheQinghaiCMSscoreTheQinghaiscorehasbeendesignedtoassessCMSseverityandtocompareCMScaseswithinandamongdifferentcountriesintheworld.ItisbasedonthefollowingsymptomsandtheHbatthealtitudeofresidence:Breathlessnessand/orpalpitations0Nobreathlessness/palpitations1Mildbreathlessness/palpitations2Moderatebreathlessness/palpitations3Severebreathlessness/palpitationsSleepdisturbance0Sleepaswellasusual1Didnotsleepaswellasusual2Wokemanytimes,poornight’ssleep3Couldnotsleepatall请见原文:Cyanosis0Nocyanosis1Mildcyanosis2Moderatecyanosis3SeverecyanosisDilatationofveins0Nodilatationofveins1Milddilatationofveins2Moderatedilatationofveins3SeveredilatationofveinsParesthesia0Paresthesia1Mildparesthesia2Moderateparesthesia3SevereparesthesiaHeadache0Noheadache1Mildheadachesymptoms2Moderateheadache3Severeheadache,incapacitatingTinnitus0Notinnitus1Mildtinnitus2Moderatetinnitus3SeveretinnitusHbMales:18g21g/dlscore=0≥21g/dlscore=3(León-Velardeetal.,1993;Monge-Cetal.,1992)Females:16g/dl19g/dlscore=0≥19g/dlscore=3(León-Velardeetal.,1997;León-Velardeetal.,2001)AccordingtothesumofpointsgivenforeachsymptomandtheHb,CMSisdefinedas(Wuetal.,1997;Wuetal.,1998d):Absentscore=0–5Mildscore=6–10Moderatescore=11–14Severescore15应该强调,课题组在这一标准建立中起了重要作用,在文件的88篇参考资料中,吴天一等占11篇,格日力等占5篇,郗爱旗,张鑫生等占4篇,共计20篇,占世界引证文献的23%,这是少有的。“青海标准”的建立,在高原医学慢性高原病的研究上具有“里程碑”意义。三、流行病学研究当然,流行病学的研究可进一步确定CMS在青藏高原的存在及其流行规律,以及发病的危险因素,为防治提供依据。1.患病率:为了探讨CMS的人群分布,从1984-1993年,在青藏高原人群进行了一项CMS流行病学研究。系调查自然人群普查率在90%以上,总计调查藏族世居者2,314人,汉族移居者2,719人,年龄15岁以上。居住于中度(2267-2980m)、高度(3128-3968m)和极高(4006-5226m)三个海拔范围。诊断基于中华高原医学会的标准。结果人群患病率于世居藏族为1.21%,而移居汉族为5.57%(P<0.01)。移居汉族持续居住海拔3,500米以上多年者患病率是藏族的5倍。尽管藏族有很低的患病率,但证明CMS确实存在于这一土生高山群体。“真性Monge病”确实存在于世居藏族CMS发生于高原世居者,曾成功适应于高原,但随后却出现了CMS症象,并可完全排除其它器质性疾病,则可称之为“真性Monge病”这是典型的高原适应衰竭,故有重要的生物学意义。对CMS的报导证实在安第斯山的克丘亚(Quechua)和阿依玛拉(Aymara)印地安中十分常见。然而,长期以来对藏族世居者中是否也存在此病则不清楚。由此一些西方学者怀疑此病是否存在于藏族人群,甚至推测CMS实际上只限于安第斯。然而,此并非事实,吴等(1992)详细报告了26例生活于海拔3,680-4,179米世居藏族的CMS,,年龄22至66岁,平均年龄为44.6±7.8岁(S.D)。临床特征与安第斯山病例相似。进行了血液学、血流动力学及心电图等研究。同时以生活在同一高度的36名健康藏族作对照。CMS组红细胞明显增多,Hb均值为222g/L(对照组为166g/L)。Hct均值74.7±6.6%(对照组56.6±4.8%)。所有病例均排除了慢性肺疾患,由此,作者认为这是发生于高原世居藏族的“真性Monge病”,这已被国际认可。尽管藏族作为高山世居群体已获得了高原适应性,但少数低氧易感者依然存在,偶然,当某些藏族长期居住于过高海拔并从事繁重劳动,由此导致显著低氧血症则CMS亦可能发生。由此可见,CMS是一个青藏高原常见的可发生于移居和世居人群的高原病。2.易感因素:高度:海拔3,000米以下CMS罕见。患病率随海拔升高而增高,海拔2,980米为1.05%,4128-3968米为3.75%,4006-5226米为1.83%。性别:CMS男性多见。在玛多(4,300米),CMS的患病率于汉族男性为7.77%,女性为1.76%,于藏族男性为1.78%,女性为0.56%。男性约为女性的4倍。性别差别受若干因素影响,如月经期妇女的行经有如自然放血起预防红细胞增多的作用,此外或与女性激素对通气的刺激有关。年龄:秘鲁的研究提出年龄是CMS发病的主要因素,因为年龄所依赖的红细胞增多是基于年龄所依赖的通气(功能)丧失及动脉低氧血症,大部分CMS发生于中老年。然而,生理学的研究在藏族未见静息通气、Hct与年龄间有何相关,在年龄与CMS记分间也无相关性。由此认为在藏族,年龄并非一个CMS明显的易感因素,这一点在高原藏族与安第斯居民间有重要区别。民族:CMS在汉族比藏族常见。为了对比藏族和安第斯印地安人,吴等(1998)应用Monge(1992)的同一标准,即Hb>213g/L、SaO2<83%来判定CMS,并与其报告相同海拔高度(4300m,玛多),结果藏族CMS患病率仅0.91%,而居住在赛罗·德·派斯科(4,300m)的秘鲁克丘亚印地安人CMS患病率高达15.6%,有极显著差异(P<0.001)。近年来,认为人群发生
本文标题:慢性高原病研究的技术总结
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