常见呼吸困难

常见呼吸困难的评估与急诊处置呼吸困难•主观：吸入的空气或氧气不够•客观：主要是体征，呼吸用力、张口耸肩、发绀、动用辅助呼吸肌、频率与节律异常。•呼吸变慢最为危险！呼吸的重要性！！1危重患者重要的死亡原因。3呼吸停止后造成不可逆转的后果。呼吸是危重患者抢救中最容易忽视的事。4现代医学具备长期维持的能力。12代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标。呼吸急促是重症患者最重要的独立预测指标！！呼吸困难危险临床征象：精神异常、不能有效呼吸、呼吸节律及呼吸方式、紫绀；•有这些表现的患者需要马上入抢救室进行抢救。•如果不是以上情况，则还有时间来了解病史和进行查体。使用辅助呼吸肌、言语不连贯、不能平卧、大汗，皮肤灰青、谵妄或其他精神异常。严重呼吸窘迫表现呼吸困难123体格检查：BP100/65mmHg，呼吸急促，动用辅助呼吸肌，双肺呼吸音低。心率110次/分。外伤导致左股骨骨折5天，伴有发热，气促。男性，50岁。病例•思考：呼吸困难的原因？病因135246心肌梗塞？张力性气胸？脂肪栓塞？肺血栓栓塞？窒息？肺炎？copd/哮踹？ARDS？•下一步怎么处理？•Howdoyoudealwiththenextstep?？？？处理：•初步判断，发现危及生命情况。•明确重点，首先要纠正的生理指标。•生命支持，争取时间。•永远适用的原则：•稳定三者，同时进一步查找原因。•降阶思维，从致命到非致命。处理呼吸循环气道A•氧疗•检测生命体征•心电、血氧饱和度监测•无创呼吸机、必要时气管插管、气管切开、机械通气？•开放静脉通道、必要时液体复苏？•。。。•同时？？？？？检查心肌酶学胸部影像学血气分析PCT电解质肌钙蛋白下肢血管彩超BNPD2聚体血常规结果•D2聚体30000，下肢彩超见深静脉血栓。诊断：肺栓塞•进一步完善肺动脉CTA常见呼吸困难原因135246其他疾病所致呼吸困难血液原性呼吸困难心源性呼吸困难神经精神性与肌肉性呼吸困难中毒性呼吸困难肺源性呼吸困难常见呼吸困难原因气道因素（Airwaycause）气道异物血管源性水肿过敏喉颈部感染气道损伤肺部因素（Pulmonarycause）肺栓塞COPD哮喘气胸肺炎肺水肿直接肺损伤肺出血心脏因素（Cardiaccause）ACS急性心衰肺水肿心肌病心律失常瓣膜功能不全心包填塞神经（Neurolog-iccauses）休克神经肌肉性疾病中毒及代谢（Toxicandmetaboliccauses）水杨酸，一氧化碳，代谢性酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）贫血•询问病史相当重要•举几个例子：酮症酸中毒甲亢甲减代谢疾病病史气胸、肺栓塞ARDS肺挫伤外伤病史肺炎、心肌炎发热病史哮踹、COPD长期气促病史急性冠脉综合征心肌梗塞肺水肿心肝肾病病史肺水肿去过高原询问病史•异物吸入史肿瘤治疗病史药物中毒肺间质纤维化肿瘤复发纤维化肺炎肺水肿•仔细查体，发现进一步支持诊断依据要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）URBPSPTCA123呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。1、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。45神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷、中度昏迷与深昏迷三种程度。血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。678皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。体格检查体格检查结果临床意义可能诊断呼吸音减弱/消失气体流动减弱慢性阻塞性肺病，重度哮喘，气胸，张力性气胸，血胸使用辅助呼吸肌肌无力，疲劳呼吸衰竭，重度慢性阻塞性肺病，重度哮喘，窒息呼气性／混合性喉鸣声带下气流受阻喉头炎，细菌性支气管炎，异物吸气性喉鸣声带上气流受阻会厌炎，血管神经性水肿，异物换气过度酸中毒，败血症，水杨酸中毒，焦虑湿啰音肺泡内有液体急性失代偿性心力衰竭，急性呼吸窘迫综合症，肺炎喘息气管下受阻支气管哮喘，呼吸道异物，急性失代偿性心力衰竭，慢性阻塞性肺病体格检查体格检查结果临床意义可能诊断颈静脉扩张伴随呼吸音清晰正常右心衰竭心脏压塞，肺栓塞颈静脉扩张伴随啰音左右心衰竭急性失代偿性心力衰竭，急性呼吸窘迫综合症心脏杂音瓣膜病变瓣膜功能障碍肝颈静脉回流右心衰竭急性失代偿性心力衰竭奇脉右心充盈不足右心衰竭，肺栓塞，心源性休克，心包填塞，支气管哮喘急性加重•检查检验：血气分析•区分有无呼吸衰竭，呼吸衰竭常提示原发性肺损伤（外呼吸功能受损）。•有无CO2潴留，区分通气/换气功能障碍。•酸中毒、电解质紊乱等全身综合情况。•注意时间变化性（代偿、疲劳）。•无条件时替代的判断（血氧饱和度随吸氧的变化）。血气分析血氧饱和度下降＜90%，常提示存在原发的呼吸系统损伤（气道、胸腔、肺）。血氧饱和度接近正常，常提示非呼吸系统原发损伤，如存在明显的心率、血压异常，更多注意循环问题-心源性（心衰、心包填塞、肺栓塞、休克）。但存在明显的呼吸肌用力甚至矛盾呼吸，也强烈提示呼吸系统损伤代偿期，尤其应重视气道问题。注意吸氧的浓度等条件！！！最大的问题：不能反映通气功能障碍吸氧状态下CO2的潴留。心电图•提示心源性呼吸困难•（低电压、高电压、电交替、缺血、梗死、心律失常、S1Q3T3）胸部影像学•有无肺水肿、肺部感染、肺间质疾病、气胸、胸腔积液、肿瘤等•部分肺部病变不一定能显示：窒息、肺出血、肺栓塞等其他辅助检查•血常规、电解质、肾功能，心肌酶学，D2聚体等生化检查特殊检查•根据诊断考虑，进一步完善胸部CT或增强、心脏等超声检查。•评估权衡风险和治疗决策的迫切性，综合考虑！！！•治疗最基本的五项措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——保持呼吸道畅通有效吸氧——鼻导管或面罩建立静脉通路——应通畅可靠纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）——适用于任何急危重症：LOREMIPSUMDOLOR吸氧无创呼吸机有创呼吸机呼吸支持氧疗装置的分类低流量装置高流量装置氧疗装置的分类A低流量：设备提供的氧气流速低于患者的吸气流速，患者在吸气时会有容积不等的空气被一同吸入，与患者的吸气流速、潮气量有关。（鼻导管鼻塞普通面罩带储气囊面罩）B高流量：设备提供的氧气流速高于患者的吸气流速。（文丘里面罩简易呼吸器）氧疗的适应症01低氧血症,低血压,呼吸窘迫03围手术期02创伤或其他急性病,CO中毒,严重贫血04应用抑制呼吸的药物,如阿片生命体征正常(如手术后,氧饱和度轻度下降,家中长期氧疗)鼻导管简单面罩或带有储气囊的面罩需要较高浓度吸氧,无需可控氧疗(例如重症哮喘,急性左心功能衰竭,肺炎,创伤,或严重全身性感染).(应将氧流量设为至少5L/min,因为若不能将呼出气完全冲走,则将有CO2的重复吸入.)Venturi面罩慢性呼吸功能衰竭(如COPD)患者可控氧疗氧装置的用途无创呼吸机1适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.任何原因的呼吸停止或将要停止。2禁忌症：没有绝对禁忌症。严重肺大泡、气胸、不能耐受、精神障碍不配合者，有咯血、呕吐者。B不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流物或出血，有误吸风险。C下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差。D存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸。E突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。A严重低氧血症和高碳酸血症，或其他原因需要长时间机械通气。气管插管指针及时机的把握？？？B一般指针：气道梗阻、通气、氧合障碍。C预期神经功能恶化。D预期心脏功能恶化。E颅脑损伤、脑血管意外、颅内感染、颅高压导致患者昏迷，GCS≤8分，一般应建立人工气道。其他风险。A呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全将导致患者缺氧，必须建立人工气道。预见气道风险！气管插管指针建立人工气道01意识障碍后一旦出现气道梗阻即应考虑建立人工气道。02存在误吸可能时，也应尽早建立人工气道。03当预期意识状态继续恶化时，应该尽早建立人工气道。04当患者出现休克或预期出现休克时，要建立人工气道。总结心肺外体征•基础病史•起病情况心肺体征清醒病人的呼吸困难主观感受生命体征，心率与血压及血氧饱和度外伤情况，尤其是颈、胸、腹部综合判断•首要的鉴别•心肺损伤还是全身综合因素导致的呼吸困难！！•其次要鉴别•心肺损伤是原有基础疾病的恶化还是新发的急性病变（创伤、气胸、肺栓塞、ACS）！！！对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！最重要的思路与对策谢谢THANKYOU