常见血液病-淋巴瘤

淋巴瘤血液科概念恶性淋巴瘤(lymphoma):是一种起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL）两大类。病人的提问医生，我这个病是良性还是恶性？是淋巴癌吗？发病率：男1.39/10万,女0.84/10万死亡率：1.5/10万，占所有恶性肿瘤死亡数的第11-13位.好发年龄：20-40岁(50%),3m-82y病因和发病机制不清楚病毒学说EB病毒→Burkitt淋巴瘤。EB病毒相关淋巴瘤逆转录病毒HTLV-I→成人T细胞白血病/淋巴瘤。幽门螺杆菌→胃黏膜相关淋巴瘤病因和发病机制免疫功能宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性免疫缺陷器官移植（免疫抑制剂）干燥综合征系统性红斑狼疮等病因和发病机制遗传HL与遗传的关系较NHL更为密切,在同父/同母的兄弟姐妹中，如有人患HL,则其他同胞患本病的机会至少为无同样家族史的5～9倍。中枢骨髓（B细胞）胸腺（T细胞）外周淋巴结脾脏扁桃体皮肤、黏膜淋巴组织淋巴组织的分布淋巴结和淋巴组织遍布全身，血液和淋巴液在全身循环，故淋巴瘤可发生在身体的任何部位。复习淋巴结查体浅表淋巴结？深部淋巴结？淋巴结体格检查顺序？B淋巴细胞的分化、发育B淋巴细胞的分化与淋巴瘤类型骨髓前体B细胞B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病淋巴结生发中心前套细胞淋巴瘤淋巴结生发中心滤泡性淋巴瘤，伯基特淋巴瘤，DLBCL（部分），霍奇金淋巴瘤淋巴结生发中心后边缘区淋巴瘤，淋巴浆细胞性淋巴瘤，CLL/SLL，DLBCL（部分），浆细胞性骨髓瘤提问：细胞分化程度与肿瘤恶性程度的关系？淋巴瘤临床表现无痛性淋巴结肿大，常有肝脾肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。共同临床表现共同表现1进行性、无痛性淋巴结肿大：典型的淋巴瘤，无论是HL或NHL，皆以无痛淋巴结肿大为主要表现。肿大的浅表淋巴结质地坚韧，通常没有触痛，活动或粘连，大小不一，甚至融合成巨块。HL的淋巴结肿大往往首发于颈部（80％），随着病变进展向邻近淋巴结区蔓延；而NHL的肿大淋巴结分布多没有规律，据统计首发于颈部（49-50％）。共同表现2发热／盗汗／消瘦／疲乏:周期性发热特点是在数日逐渐上升,T38---40℃,持续数天然后逐渐降至正常,间歇10d-6w或更长,体温又开始上升,如此反复,并逐渐缩短间歇期。然而发热也可是任何形式,包括持续低热或不规则间歇性发热或偶尔高热,抗感染治疗无效。共同临床表现共同表现3侵犯器官组织引起各系统症状:明显肿大的深部淋巴结可压迫周围器官，引起各种症状。压迫神经——声嘶、神经痛纵隔淋巴结肿大——咳嗽、气促、肺不张，上腔静脉压迫综合征腹膜后淋巴结肿大压迫输尿管——肾盂积水影膜外肿块——脊髓压迫症截瘫等。侵犯器官引起受累器官的体积增大、瘤块形成和相应的功能异常。浸润胃肠道——腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、穿孔、腹膜炎浸润肺脏——胸腔积液、肺实质性病变浸润骨质——骨痛、病理骨折、胸腰椎破坏而截瘫浸润肝脏——肝大、黄疸、疼痛、以及骨髓、中枢神经系统、鼻咽部、皮肤、心脏、肾脏浸润等。实际上，淋巴瘤，尤其是NHL，几乎可以发生于人体所有的器官组织，其临床表现多种多样，此时往往造成诊断上的困难。共同临床表现临床中遇到的问题如何初步鉴别良恶性淋巴结？即何时需要建议病人专科就诊或手术活检？淋巴瘤病理①正常滤泡性结构被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏;②被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润;③被膜及被膜下窦被破坏淋巴瘤病理A、淋巴结反应性增生B、淋巴瘤形态学(Morphology)细胞学：外周血涂片、骨髓涂片组织学：骨髓活检、淋巴结活检、肿物病理活检免疫学(Immunology)免疫组织化学流式细胞学分析细胞遗传学(Cytogenetics)染色体核型分析、荧光标记探针的原位杂交(FISH)分子生物学(Molecular)采用PCR、RT-PCR方法检测：融合基因；基因突变；克隆性基因重排；二代基因测序。淋巴瘤MICM诊断淋巴瘤完整诊断内容一、分类二、分型三、分期四、分组五、预后评分淋巴瘤诊断步骤一、根据临床表现：淋巴结肿大，或B症状二、积极查找可行病理活检的淋巴结或肿物、占位病灶三、根据病理结果明确分类、分型四、进一步检查完善分期、预后评分五、决定治疗方案淋巴瘤实验室检查病理学检查：尽量手术活检，不建议细针穿刺活检。剖腹探查、占位手术切除活检外周血涂片和骨髓细胞学、骨髓活检实验室：血象、LDH、Coombs试验、铁蛋白、ALP、M蛋白、结核、乙肝、丙肝等。影象学：B超、增强CT、MRI、同位素核素扫描（PET/CT）。淋巴瘤鉴别诊断淋巴结肿大的鉴别：1.淋巴结炎（反应性淋巴结肿大）2.淋巴结结核3.白血病4.恶性肿瘤淋巴结转移以发热为主的淋巴瘤：即发热待查的疾病结外淋巴瘤：相应占位肿瘤出现RS细胞的其他疾病：非特异。思考传染性单核细胞增多症有哪些特点？淋巴瘤临床分期-AnnArbor分期系统（HL、NHL均参照使用）Ⅰ期单个淋巴结区或局灶性单个结外器官受侵犯（IE）Ⅱ期在膈肌同侧≥2个淋巴结区和/或局灶单个结外器官+横膈同侧？淋巴结受侵犯（IIE）Ⅲ期横膈上下淋巴结区域均受侵犯或脾受侵犯（IIIS）IV期肝或骨髓受累；弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官；孤立结外器官+远处淋巴结肿大（非横膈同侧？）。累及部位表示方法：E：结外；S：脾；M：骨髓；L：肺；H：肝；D：皮肤；P：胸膜；O：骨骼；X：直径10cm以上巨块。分组：每一临床分期按全身症状的有无分为：A组：无B症状B组：全身症状：1）不明原因发热大于38ºC；2）半年内下降10%以上；3）盗汗。具备任一项即可。病人的提问医生，我这个淋巴瘤IV期，是不是到了晚期了？我这个是淋巴瘤IIX期，是早期吗？淋巴瘤的治疗1.诱导治疗2.巩固治疗3.维持治疗淋巴瘤与预后霍奇金淋巴瘤：主要与临床分期有关，可以分早期、晚期。非霍奇金淋巴瘤：与IPI评分、多个预后不良因素有关，难以分早期、晚期。O分年龄≤60岁一般状况良好临床分期Ⅰ－Ⅱ淋巴结外浸润1LDH正常１分年龄60岁一般状况差临床分期Ⅲ－Ⅳ淋巴结外浸润≥1LDH升高国际预后指数（IPI）淋巴瘤最新文献提示淋巴瘤预后不好的指标巨块型淋巴瘤（直径大于10cm）Ki67指数高：达80%或90%以上基因重排：双打击/三打击淋巴瘤（C-myc基础上合并Bcl-2或Bcl-62种及以上的基因重排）以下器官受累：中枢、睾丸、乳腺、肾或肾上腺、脊柱具有4-6个危险因素：年龄大于60岁，LDH大于正常，PS大于1分，分期III-IV期，结外病变大于1个，肾或肾上腺受累。家属的提问医生，这个病是恶性肿瘤，那病人一般能活多久呢？国际预后指数（IPI）IPICR２年生存率５年生存率低危０～１８７％８４％７３％低中危２６７％６６％５０％高中危３５５％５４％４３％高危４～５４４％３４％２６％HL与NHL构成比HL：8%-11%NHL：89%-91%HDNHL霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma，HL)：淋巴结或其他淋巴组织中的淋巴细胞发生恶性增生而引起的淋巴瘤。本病见于任何年龄，青壮年为多见，发病率低于非霍奇金病。霍奇金淋巴瘤-病理分型结节性淋巴细胞为主HL5%经典型霍奇金淋巴瘤95%1、淋巴细胞为主型（LP）2、结节硬化型（NS），37%3、混合细胞型（MC），37%4、淋巴细胞消减型（LD）青年首见症状:无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大(60%-80%),左多于右.其次,腋下淋巴结肿大.压迫症状:疼痛、纵隔压迫咳嗽、胸闷、气急、上腔静脉压迫症等全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏霍奇金淋巴瘤-临床表现青少年多见酒精诱发受累部位疼痛周期性发热以ＨＬ更常见剧烈瘙痒症霍奇金淋巴瘤-特殊表现霍奇金淋巴瘤诊断-M血象早期不贫血，晚期轻中度的贫血白细胞、血小板正常。晚期病变浸润骨髓后，全血细胞减少分类：20％的嗜酸性粒细胞增高，中性粒及淋巴细胞可增多霍奇金淋巴瘤诊断-M骨髓象早期髓象正常骨髓穿刺涂片发现R-S细胞对诊断有重要意义，但阳性率3％。骨髓组织活检：R-S细胞阳性率9％～22％。R-S细胞巨大的双核或多核细胞，30～50μm。形态：圆形、椭圆形、肾形或不规则形胞核：较大，多为2个，也有单个或多个者。呈对称性双核者，称为“镜影核”，核仁1～多个，大而明显。胞浆：丰富，染蓝色或淡紫色，无或少许嗜天青颗粒。典型的R-S细胞在霍奇金淋巴瘤的诊断上有重要意义。R-S细胞典型和不典型R-S细胞思考RS细胞对于HL是否特异的？鉴别R-S细胞：还可见于传染性单核细胞增多症、E-B病毒感染、结缔组织病、恶性肿瘤、使用苯妥英钠、淋巴结肿大、结核病、淋巴结炎结合临床特点和实验室检查结果可做出判断•淋巴结穿刺、活检•涂片、印片、切片•淋巴结正常结构破坏，被异常增生细胞取代•R-S细胞—确诊依据霍奇金淋巴瘤诊断-MHL免疫组化霍奇金淋巴瘤-I免疫组化分型瘤细胞免疫表型NLPHLCD20、CD79a、Bcl-6、CD45阳性。CHLCD30阳性，多数病例CD15阳性，CD45通常阴性。部分病例CD20阳性，但阳性细胞数量很少。霍奇金淋巴瘤-I临床分期主要疗法1、ⅠA、ⅡA扩大照射2、ⅠB、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ联合化疗+局部放疗霍奇金淋巴瘤诊断-治疗MOPP方案一直被认为是进展期HD的标准治疗主要毒副作用：骨髓抑制、神经毒性、影响生育第二肿瘤发生率3-5%治疗相关死亡率3%霍奇金淋巴瘤诊断-治疗Ｍ氮芥４ｍｇ／ｍ２ｉｖ.ｄ１.８Ｏ长春新碱１－２ｍｇｉｖ.ｄ１.８Ｐ甲基苄肼７０ｍｇ／ｍ２.ｄｐｏ.ｄ１-１４Ｐ泼尼松４０ｍｇ／ｄｐｏ.ｄ１-１４ＭＯＰＰ缓解后巩固2个疗程（不少于6个疗程）ABVD方案目前治疗进展期HD的金标准优点：毒性小，对生育无影响主要毒副作用：消化道反应、脱发、骨髓抑制霍奇金淋巴瘤诊断-治疗Ａ阿霉素２５ｍｇ／ｍ２ｉｖ.ｄ１.１５Ｂ博莱霉素１０ｍｇ／ｍ２ｉｖ.ｄ１.１５Ｖ长春碱６ｍｇ／ｍ２ｉｖ.ｄ１.１５Ｄ氮烯米胺３７５ｍｇ／ｍ２ｉｖ.ｄ１.１５ＡＢＶＤ缓解后巩固2个疗程（不少于6个疗程）非霍奇金淋巴瘤-免疫分类B细胞淋巴瘤，占73%T细胞淋巴瘤NK/T细胞淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤-病理分型非霍奇金淋巴瘤-病理分型惰性淋巴瘤B细胞CLL/小淋巴细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤脾B细胞边缘带淋巴瘤滤泡性淋巴瘤毛细胞白血病T大颗粒淋巴细胞白血病成人T细胞白血病/淋巴瘤(慢性)蕈样肉芽肿、赛塞里综合征非霍奇金淋巴瘤-预后相关病理分型侵袭性淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤套状细胞淋巴瘤浆细胞瘤／骨髓瘤B-幼淋、T-幼淋血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤所有周围T细胞/NK细胞淋巴瘤，除了蕈样霉菌病间变性大细胞淋巴瘤T大颗粒淋巴细胞白血病肠病型T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤(急性)结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型非霍奇金淋巴瘤-预后相关病理分型高度侵袭性淋巴瘤B/T淋巴母细胞淋巴瘤Burkitt’s淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤-预后相关病理分型惰性淋巴瘤特点常为老年患者缓慢生长，偶尔时好时坏就诊时往往为Ⅲ/Ⅳ，血和骨髓常累及若不治疗，多年后患者死亡增生缓慢但不能治愈，治疗虽可控制病情，但经常复发治疗无法更改结局，故多主张观察和等待，尽可能推迟化疗侵袭性淋巴瘤特点任何年龄，常为成人肿块快速生长各期均匀分布，血/骨髓常不累及（若累及示预后差；但若滤泡型累及预后并非很差）不治疗，自然病程1~2年；侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主，对残留肿块或局部巨大肿块科局部放疗高增生性，应用化疗±放疗可能治愈CR达80%，2/3无复发高度侵袭淋巴瘤特点儿童青年非常快速生长，需紧急抗肿瘤治疗常为Ⅲ/Ⅳ期，骨髓常累及，也可CNS累及若不治疗数周~数月患者死