肾脏囊性病变的CT

肾脏囊性病变的CT诊断池州市人民医院影像科钱彬内容总结各种囊性病变的影像学表现提高少见和罕见囊性病变的认识水平，拓展鉴别诊断思路和范围肾囊性病变BosniakCT分级良恶性囊性病变的CT鉴别诊断（囊性肾癌）什么病？肾囊性病变单纯性肾囊肿复杂性肾囊肿肾盂旁囊肿多囊肾多房囊性肾瘤肾混合性上皮间质瘤肾盂源性囊肿（肾盏憩室）髓质海绵肾VonHippelLindau病结节性硬化获得性肾囊肿肾脓肿肾结核囊性肾癌一、单纯性肾囊肿位于肾皮质内良性囊性病变单发或多发，大小不一呈圆形、壁菲薄光整，内衬扁平上皮，含清亮浆液，可位于肾内或突出于肾轮廓外，增强无强化，二、复杂性肾囊肿肾囊肿内含有血液、脓液、间隔、钙化出血性囊肿感染性囊肿局限性多发囊肿钙化性囊肿分隔囊肿出血性囊肿首次CT第二次CT（二周后）出血性囊肿出血性肾囊肿感染性肾囊肿局限性多发囊肿钙化性囊肿钙化性囊肿钙化性囊肿钙化性肾囊肿钙化性肾囊肿三、肾盂源性囊肿（肾盂肾盏憩室）肾内囊性占位，与肾盂肾盏相通增强后造影剂进入囊肿囊肿内结石发病率高肾盂源性囊肿较大，偏中央肾盏憩室较小，偏周围肾盂源性囊肿并结石排泄期造影剂进入肾盂源性囊肿排泄期造影剂进入肾盏憩室并结石肾盏憩室并结石四、肾盂囊肿分类：肾盂旁囊肿肾盂周围囊肿（肾窦囊肿）组织学来源：含清亮尿液的尿囊肿或淋巴液体的假性囊肿，肾盂旁囊肿：皮质囊肿长入肾窦肾盂周围囊肿：起源于肾窦的囊肿不与集合系统相通，呈圆形或不规则形，单发或多发，增强无强化属单纯性肾囊肿肾盂旁囊肿肾盂旁囊肿肾盂周围囊肿肾盂周围囊肿肾盂周围囊肿五、多房囊性肾瘤组织学：含有上皮和间质两种成分、与肾混合性上皮间质瘤病理特征相似，囊壁内衬立方或扁平上皮常见于4岁以下男孩或40-60岁女性影像学表现：多房囊腔间不交通，有完整的纤维分隔影像学难与囊性肾癌鉴别而需要手术治疗CT特征瘤体较大，轮廓光整，壁和分隔薄、规则，无壁结节，包膜完整，多房囊腔大小不一，互不交通，囊壁或分隔轻中等强化，延迟强化，多房囊性肾瘤多房囊性肾瘤多房囊性肾瘤多房囊性肾瘤六、肾混合性上皮间质瘤组织学上因同时含有上皮与间质成分而得名常见于围绝经期妇女，与雌激素补充和口服避孕药有关影像学表现：•膨胀性、多房性、囊性肿块，•壁薄，边缘光整，包膜完整，•轻中等强化并延迟强化，•可有实性成分，与多房囊性肾瘤的唯一鉴别点，影像学难与囊性肾细胞癌鉴别，而需手术治疗混合性上皮间质瘤混合性上皮间质瘤七、常染色体显（隐）性多囊肾遗传性肾发育不良显性者又称为成人型多囊肾，属遗传性全身性疾病，主要影响肾脏，也可累及肝脏、胰腺，囊肿随年龄增多增大，正常肾组织逐渐减少，发展为肾功能衰竭，需要透析或肾移植隐性者多见于婴幼儿，常合并先天性肝纤维化，预后差CT表现呈双侧性，肾轮廓增大变形，肾实质内多发大小不等的单纯性囊肿，随年龄增长增多增大，囊肿常并发出血和感染，囊性病变也可同时发生于肝脏、胰腺多囊肾多囊肾合并多囊肝多囊肾八、髓质海绵肾非遗传性的以肾集合管囊状扩张为特征的肾髓质发育异常常见于40-50岁患者，男性多见可无症状，易合并炎症或结石，临床上可出现肾绞痛、血尿、脓尿等，鉴别诊断：肾结核、肾结石、肾钙盐沉着症CT表现CT平扫一个或多个肾锥体内多发小斑点状结石影，直径约0.1-10mm，沿肾锥体呈花瓣状或扇形分布其周围有时可见条纹状或小囊状低密度影，CT增强扩张的集合管内有条纹状、囊状、扇形造影剂集聚，高密度结石有时位于扩张的集合管内，有时被高密度造影剂掩盖髓质海绵肾髓质海绵肾髓质海绵肾髓质海绵肾髓质海绵肾九、结节性硬化常染色体显性遗传性神经皮肤综合征可累及中枢神经系统、皮肤、肾脏、视网膜、心脏等全身多个器官，典型临床三联征：癫痫、智力障碍、面部血管纤维瘤头颅MRI主要表现：室管膜下、皮层、皮层下结节，脑白质异常信号，室管膜下巨细胞星形细胞瘤肾脏病变：肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)、肾囊肿结节性硬化：双肾多发AML和囊肿结节性硬化：双肾多发AML和囊肿结节性硬化室管膜下钙化性错构瘤平扫囊肿AML十，获得性多房性囊性肾疾病肾小球囊肿病肾小球囊肿形成为特征主要分布于包膜下肾皮质区域，肾小管不受累CT表现：肾皮质区包膜下多发小囊肿锂剂诱导的肾毒性损害（长期锂剂治疗史）CTT2WI肾衰后出现的囊性疾病，发病率随透析时间延长而增加冠状位T2WI示双肾正常同一病人，5年透析病史，双肾多发囊肿血液透析后继发肾囊肿十一、肾感染性病变肾实质化脓性感染，或输尿管梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成集聚脓液的囊腔，全身中毒症状肾脓肿肾结核感染方式：血行感染最常见血行感染80%双侧感染，临床发病90%单侧感染结核杆菌进入肾脏90%位于皮质，10%位于髓质肾皮质结核-病理型肾结核（早期肾结核）肾髓质结核-临床型肾结核肾结核肾结核肾结核十二、VonHippel–Lindau病（VHL）林道氏病（综合征）常染色体显性遗传病是一组多发、多器官的良恶性肿瘤症候群，涉及脑、脊髓、视网膜、胰腺、肾脏、肾上腺、附睾等组织和器官发病率1/85000-1/36000患病子女50%发病率，性别无明显差异，存活年龄平均49岁复杂多样性是其显著的特征，同一家族不同成员常患有部位及组织学各不相同的肿瘤林道氏病（VHL）主要临床表现脑血管母细胞瘤（60-80%）视网膜血管母细胞瘤（50-60%）肾细胞癌和肾多发囊肿（30-50%）嗜铬细胞瘤（11-19%）胰腺肿瘤和囊肿（30-65%）附睾肿瘤（20-54%）林道氏病（VHL）临床诊断标准有疾病家族遗传史：单发的中枢神经系统血管母细胞瘤或视网膜血管母细胞瘤，同时伴有嗜铬细胞瘤、肾脏肿瘤或囊肿、胰腺肿瘤或囊肿、附睾肿瘤等之一的无疾病家族遗传史：至少有两个视网膜血管母细胞瘤或中枢神经系统血管母细胞瘤；或一个血管母细胞瘤伴内脏实质肿瘤VHL病（例一）女性，51岁，2004年视网膜母细胞瘤手术史2007年子宫平滑肌瘤切除史糖尿病史9年其妹妹有脑血管母细胞瘤病史胰腺多发小囊肿右肾小囊肿胰头浆液性囊腺瘤右肾癌右肾癌左肾囊肿右肾癌VHL病（例二）男，69岁2005年小脑血管母细胞瘤手术史2014年无痛性肉眼血尿2月，患者父亲早年死于小脑血管母细胞瘤双肾多发囊肿，左肾透明细胞癌VHL病（例三）嗜铬细胞瘤胰腺浆液性囊腺瘤肾囊肿肾癌小脑血管母细胞瘤十三、囊性肾癌囊性肾癌临床表现类似肾癌，囊壁较完整，出现肉眼血尿的机会较少好发于中老年人，约占肾癌2-15%Hartman等从病理学将囊性肾癌分4种类型单房囊肿性囊性肾癌多房囊肿性囊性肾癌肾癌囊性坏死单纯性肾囊肿恶变病理：以透明细胞型为主2004年WHO肾细胞癌病理分类肾透明细胞癌多房囊性肾细胞癌乳头状肾细胞癌Xp11易位性肾癌肾嫌色细胞癌神经母细胞瘤伴发的癌Bellini集合管癌髓样癌未分类肾细胞癌粘液性管状及梭形细胞癌囊性肾癌是影像学诊断术语，主要指肿瘤组织中含有囊性成分，多房囊性肾细胞癌是病理学诊断用语，囊性肾癌是一类疾病的总称，其中包含多房囊性肾细胞癌囊性肾癌囊性肾癌透明细胞癌嫌色细胞癌囊性肾癌囊性肾癌囊性肾癌囊性肾癌囊性肾癌有完整不规则分隔有完整不规则分隔囊性肾癌囊性肾癌囊性肾癌囊性肾癌CT特点囊壁改变：囊壁增厚，不均匀，不规则，增强可见囊壁、分隔、壁结节的早期强化钙化：囊壁及分隔钙化明显，呈斑点状、线条状、壳状分隔：囊性肾癌分隔常见，且粗细不均，＞1mm，与囊壁交界部结节状增厚囊液:囊内密度不均匀，即囊液浑浊、可出现絮状物、碎屑、凝血块边界：与邻近肾实质分界不清，这与肿瘤缺乏包膜呈浸润性生长有关肾囊性病变BosniakCT分级Ⅰ级：边缘清晰光滑，壁薄光整，无钙化，无强化，均匀水样密度Ⅱ级：有1或2条≤1mm的分隔，壁或分隔有细线样钙化（壁的厚度应在1mm以下），增强无强化，或直径小于3cm均匀无强化高密度囊性病变ⅡF级：不能完全归类于Ⅱ级，有一些可疑征象需要随访的复杂囊肿Ⅲ级：囊壁或分隔呈光滑或不规则增厚，并有强化，良恶性不能确定，需手术治疗Ⅳ级：具有Ⅲ级囊肿的特点，囊壁或分隔有独立存在强化的软组织成分，需手术治疗BosniakCT分级（Ⅰ级）单纯性囊肿，良性CT表现：•类圆形，壁薄，光整•均匀水密度，•增强无强化，不需要随诊BosniakCT分级（Ⅱ级）轻微复杂性囊肿，良性包括分隔性囊肿、微小钙化囊肿、高密度囊肿、感染性囊肿CT表现囊壁薄且均匀，分隔少（＜2），壁厚＜1mm囊壁或分隔可有细小钙化囊壁或分隔可有轻微强化不需要随诊BosniakCT分级（ⅡF级）介于Ⅱ级与Ⅲ级之间，具备Ⅱ级与Ⅲ级部分特征，又不满足Ⅱ级与Ⅲ级诊断标准CT表现囊壁或分隔均匀增厚，钙化增多，囊壁和分隔可有轻度强化直径≥3cm并且完全位于肾实质内高密度囊肿需要随诊BosniakCT分级（Ⅲ级）较复杂性囊肿，良性或恶性包括：多房囊性肾瘤、复杂分隔性囊肿、慢性感染性囊肿、钙化性囊肿、囊性肾癌等CT表现：囊壁和分隔厚＞1mm，且不规则分隔增多（≥3个）囊壁或分隔可有钙化，钙化较多囊壁可有较小的实性成分分隔或囊壁强化明显需手术治疗BosniakCT分级（Ⅳ级）Ⅳ级为囊性肾癌，具有明显恶性特征CT表现壁和分隔厚，不规则，密度不均匀，有明显实性成分强化明显需手术治疗小结肾脏囊性病变种类繁多，既有常见的、也有少见的、甚至罕见的，诊断时应慎重考虑多数囊性病变有相似的CT表现，应充分予以认识良恶性囊性病变鉴别诊断十分重要，应充分发挥多排螺旋CT后处理功能，仔细寻找有无壁结节、囊壁或隔的厚度等重要征象的观察不能满足于肾囊肿的诊断，因为肾囊肿有时是全身性疾病的组成部分，应尽可能进一步深入诊断仍有一部分囊性病变CT不能确诊希望通过这堂课对大家有所启发再见