支气管镜操作相关大出血预防与处理进展

支气管镜操作相关大出血预防与处理进展中南大学湘雅二医院呼吸内科周锐一概述咯血（hemoptysis）：指声门以下呼吸道出血，经口腔咯出。少量咯血：24小时咯血量不到100ml。中量咯血：24小时咯血量100-600ml。大量咯血：24小时咯血量超过600ml，或一次咯血量超过100ml（约占整体咯血病人的5%，但死亡率高达7-32%）。单位时间出血量与死亡率关系4hr＞600ml，死亡率71%4-16hr＞600ml，死亡率22%16-48hr＞600ml，死亡率5%ArchInternMed,1968,121:495-498.引起咯血的常见原因肺结核支气管扩张肺部炎症：支气管炎、肺炎、肺脓疡肺部肿瘤医源性咯血最常见：支气管镜操作相关大咯血支气管镜相关大出血定义支气管镜诊疗操作所致的单次出血量大于100ml的声门下的气道出血。亦有人认为1小时内出血量大于150ml（ThoracCardiovascSurg.1982;84:829-833）发生率：国内报道（25例/38628例，长海医院），发生率0.65/10万，死亡率0.10/10万。抢救成功率：上组资料中21例救治成功（84%），4例死亡（16%）；国外报道死亡率7-10%。我院2007年至今，大咯血发生率38例/20078例，死亡率0.009%（2例），抢救成功率92.31%大咯血的临床表现不能及时咯出或清理积血气道阻塞表现呼吸困难，口唇、四肢末梢紫绀严重时出现窒息比失血更易导致死亡及时咯出或清理积血失血表现400mL以下，无自觉症状，血压、脉搏改变轻微400mL以上，可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等自觉症状，呼吸、血压、脉搏改变明显超过l000mL可发生休克咯血窒息的表现咯血量骤然减少或停止，同时出现胸闷、进行性呼吸困难加重极度烦躁不安，精神紧张、表情恐怖或呆滞喉头痰鸣音，随之呼吸浅快或骤停，一侧或双侧呼吸音减弱或消失，全身皮肤紫绀四肢乱动、大汗淋漓，再者神志不清、昏迷、大小便失禁，若不及时枪救，即可死亡窒息是导致咯血患者死亡的重要原因，常比失血性休克发生更早二大咯血相关风险评估与预防措施一、术前评估1.相关危险因素：主要根据病史、实验室检查。（1）基础疾病：高血压、感染、放疗后、血液病、尿毒症、肝病。（2）药物：使用免疫抑制剂、抗凝剂。预防措施：控制血压、抗感染治疗、检查血小板及凝血功能、停用抗凝药物（华法令）。二大咯血相关风险评估与预防措施2.支气管镜下病变部位血管异常、丰富。主要根据镜下表现、窄带、超声、肺部CT、造影评判。（1）血管异常：血管瘤、动静脉瘤、异常扩张（如Dieulafoy病）、肺动脉高压、上腔静脉阻塞。Dieulafoy病Dieulafoy病二大咯血相关风险评估与预防措施（2）血管丰富：肿瘤、炎症部位二大咯血相关风险评估与预防措施预防措施：（1）镜下病变活检处或治疗前注意观察病变部位血供情况。（2）血管丰富部位予以冰盐水或肾上腺素稀释后局部喷洒。（3）有明显血管增生或既往有咯血史的患者诊治前予以凝血酶局部喷洒。（4）特殊血管异常者，运用窄带、EBUS观察血管窄带成像（NBI）多普勒超声二大咯血相关风险评估与预防措施二、术中评估：发现可疑血管病变时策略：穿刺针探查病变部位，由小到大，由浅表到深层。预防措施：活检时禁止用力牵拉，冷冻时应融冰后再拉动。Case针刺探查后出血100+ml，停止活检支气管镜：右中叶肿块二大咯血相关风险评估与预防措施三、术后评估（1）出血部位：病变在气管处，出血量大者尤为警惕窒息发生；病变在一侧支气管时，嘱患者患侧卧位。（2）出血速度：1小时内大于100ml者应紧急处理。（3）出血量估计：在出血的前10分钟内未能止血者或据吸引瓶及咯出血量评估患者出血大于100ml者应紧急处理。中量出血者凝血酶局部喷洒。少量出血者局部冰盐水、肾上腺素稀释液喷洒。三支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备局部用药肾上腺素去甲肾上腺素凝血酶静脉用药垂体后叶素立止血酚妥拉明辅助药品生理盐水平衡液常规抢救药品支气管镜操作前的药物准备三支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备肾上腺素（epinphrine）1:20,000（2mg,溶于0.9%冰生理盐水20ml）去甲肾上腺素（norepinephrine）1:10,000（1mg,溶于0.9%冰生理盐水20ml）凝血酶（thrombin）50-200U/ml（200μg,溶于0.9%冰生理盐水20ml）•中华结核和呼吸杂志,2000,;23:134-135•ZavalaDC.Chest1976;70:584–8.•ZavalaDC.Chest1978;73:783–5.•ValipourA,KreuzerA,KollerH,etal.Chest2005;127:2113–2118.•BenseL.Chest1990;97:990–996.局部用药三支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备垂体后叶素（pitutrin）5-10U+5%GS10ml缓慢静注，10-20U+5%GS250ml静滴立止血（蛇毒血凝酶，hemocoagulase）1-2KU，静脉、肌肉、皮下注射均可，也可局部外用环甲氨酸（tranexamicacid）500-1000mg酚妥拉明（phentolaminemesilate）0.17-0.4mg/min静脉滴注SolomonovA,FruchterO,ZuckermanT,etal.RespirMed2009;103:1196–1200.静脉用药三支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备生理盐水冰生理盐水4℃平衡液5%葡萄糖溶液地塞米松注射剂ConlanAA,HurwitzSS.Thorax1980;35:901–904.辅助药品及常规抢救药品三支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备不同型号的支气管镜供氧及吸引装置开口器、喉镜、压垫不同型号的气管插管（加长型）、引导钢丝导丝、球囊人工呼吸器呼吸机静脉输液装置、加压输液器、静脉微泵、其他：配血型交叉化验单、输血申请单、输血同意书及试管等支气管镜操作前的器械准备三支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备不同型号的支气管镜支气管镜操作前的器械准备供氧及吸引装置三支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备支气管镜操作前的器械准备开口器、喉镜、压垫三支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备支气管镜操作前的器械准备不同型号的气管插管（加长型）、引导钢丝三支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备支气管镜操作前的器械准备不同型号的气管插管（加长型）、引导钢丝三支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备ConfortiJ.ThoracicEndoscopy:advancesininterventionalpulmonology.2006,p330-343支气管镜操作前的器械准备三支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备•导丝、球囊ConfortiJ.ThoracicEndoscopy:advancesininterventionalpulmonology.2006,p330-343支气管镜操作前的器械准备人工呼吸器三支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备支气管镜操作前的器械准备呼吸机三支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备支气管镜操作前的器械准备静脉输液装置加压输液器静脉微泵三支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备支气管镜操作前的器械准备三支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备支气管镜操作前的器械准备抢救车33四支气管镜操作相关大出血处理原则保护气道，维持通气功能维持血流动力学稳定寻找出血部位及原因并治疗保持气道通畅，防治窒息是挽救患者生命，赢得时间控制咯血、治疗原发病的前提条件基本原则：34四支气管镜操作相关大出血处理原则予高流量吸氧采取适当体位，保持气道通畅嘱患侧卧位头低于胸部若呼吸困难则应采取30－40度的半卧位紧急窒息时，将身体倒置，轻击背部，倒出肺内血液鼓励咳出、协助清理口咽部积血必要时支气管镜吸引气道积血部分患者需紧急气管插管，直接吸出血块，并进行机械通气保护气道及维持通气35四支气管镜操作相关大出血处理原则原则：气管主支气管叶、段支气管健侧患侧健支患支支气管镜吸引积血36四支气管镜操作相关大出血处理原则呼吸困难氧合差出血速度快血流动力学不稳定气管插管呼吸、心跳停止，立即心肺复苏机械通气隔离出血紧急气管插管37五支气管镜操作相关大出血处理方法评价下面哪种方式最好？立即应用软镜处理立即放置喉罩，再行软镜处理立即气管插管，再行软镜处理（TheBestOne）立即双腔气管插管，再行软镜处理立即插入硬镜进行处理处理大出血采取的方式38下面哪种器械最好？经支气管镜电凝止血经支气管镜冷冻止血经支气管镜激光止血经支气管镜APC凝固止血硬镜下棉纱团压塞止血球囊导管填塞止血处理大出血采用的器械五支气管镜操作相关大出血处理方法评价39电凝冷冻激光APC探头与组织接触是是否否出血部位镜下可及的气道内出血镜下可及的气道内出血镜下可及的气道内出血镜下可及的气道内出血出血表现局灶性局灶性局灶性或弥漫性局灶性或弥漫性大咯血不适合！！！气管镜下电凝、冷冻、激光及APC止血五支气管镜操作相关大出血处理方法评价40方法硬镜下，清理气道内积血后，用大活检钳将蘸有血管收缩剂的棉纱团填压在出血的支气管。适应症仅适于持续不断出血、但出血速度慢的远端气道出血。并发症体位变动时，棉纱团可能脱落至气管，引起患者窒息。大咯血不适合！！！硬镜下棉纱团压塞止血五支气管镜操作相关大出血处理方法评价41支气管镜直视下吸出残留血块寻找出血部位其他介入措施止血喉镜引导支气管镜引导选择尽可能粗的气管插管便于吸引血块通气同时行内镜操作置入球囊导管填塞单腔气管插管五支气管镜操作相关大出血处理方法评价42支气管腔伸入一侧主支气管进行单侧肺通气；气管腔位于隆突上，进行另一侧单肺通气，分左侧型和右侧型。两个球囊：气管套囊、主支气管套囊。右侧支气管型支气管套囊旁均设计有专供右上叶通气的小孔。右侧型左侧型双腔气管插管五支气管镜操作相关大出血处理方法评价43放置方法弯曲喉镜超细纤维支气管镜引导缺点放置难度大，插管易移位。管径小，吸引困难。内镜视野不清。健侧易被血块阻塞，造成通气不足。双腔气管插管的问题五支气管镜操作相关大出血处理方法评价44缺点插管很难放至合适位置、操作费时双腔管易移位，失去隔离双肺的目的管径小，易被血块阻塞，造成通气不足内镜检查、治疗困难紧急抢救时不推荐使用双腔气管插管五支气管镜操作相关大出血处理方法评价45软镜便于床旁操作可弯曲，视野范围大可到达段支气管配合插管通气效果好吸引大血块困难可用治疗手段相对少硬镜更便于吸引积血可用的治疗手段多操作器械多放置棉纱团压迫止血需手术室、全麻范围有限、技术难开放通气维持氧合差软硬镜结合软、硬镜选择五支气管镜操作相关大出血处理方法评价46始于70年代，是用带球囊的导管置于出血的支气管，进行填塞治疗大咯血，称为支气管内球囊填塞术。•AnUpdateonBronchialBlockersDuringLungSeparationTechniquesinAdults.JavierH.AnesthAnalg2003;97:1266–74•Theroleofbronchoscopyinhemoptysis.In:WangKP,MehtaAC,editors.Flexiblebronchoscopy.Cambridge:BlackwellScientific;1995:315.Copyright©1995,BlackwellPublishingLtd支气管镜下球囊导管填塞止血五支气管镜操作相关大出血处理方法评价47现已成为支气管镜下治疗咯血的重要方法常规用于大咯血的紧急救治内科止血治疗无效的局限