超声引导下中心静脉穿刺(罗贞)

四川大学华西医院麻醉科罗贞超声模拟培训超声引导下中心静脉穿刺超声技术要点超声引导下中心静脉穿刺的步骤注意事项精细操作精细解剖精确定位超声是重要的可视化技术颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管发生各种并发症的风险超声引导纳入操作规范AlanS.Graham,M.D.et.al.NEnglJMed2007;356:e21.超声探头与穿刺针、血管的相对关系超声探头与目标血管的相对关系超声探头与穿刺针的相对关系平面内技术平面外技术超声探头、穿刺针及目标结构三者的相对关系超声探头与目标结构的相对关系长轴（纵切面）短轴（横切面）平面外技术(out-of-plane)超声探头与穿刺针的相对关系超声探头与穿刺针的相对关系平面内技术(in-plane)超声探头、穿刺针及目标结构三者的相对关系长轴平面内短轴平面外切面定位不同组织超声成像特点动脉无回声，有搏动静脉无回声，可压缩肌肉筋膜高回声，肌肉低回声肌腱管状高回声线条（纤维状）神经横向-高回声晕包绕的多个圆或椭圆低回声区纵向-管状非连续低回声线条，高回声线条分隔骨骼明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影超声图像上动静脉的鉴别解剖位置搏动静脉加压时萎陷，而动脉不易压闭静脉内的静脉瓣超声多普勒彩色超声多普勒及多普勒频谱超声引导下中心静脉穿刺置管表浅的组织4cm7~14MHz的探头高分辨低穿透深部组织6cm3~5MHz的探头低分辨高穿透探头的选择超声引导下颈内静脉穿刺置管超声引导下中心静脉穿刺置管常规消毒铺巾探头置入无菌套声学耦合显示血管和穿刺针显示针尖压迫血管前壁造成的切迹确认针尖进入血管确认导引钢丝进入血管确认导管进入血管深静脉穿刺包和超声仪的准备、人员的准备常规消毒铺巾，深静脉穿刺包中各种组件准备好助手将超声探头上抹上耦合剂后套上无菌保护套。在使用超声引导穿刺前可在穿刺处用无菌水將穿刺处充分润湿先通过在位于胸锁乳突肌的锁骨上三角上放置探头找到颈内静脉超声图像上的静脉和动脉表现为环状液性暗区；用探头轻压皮肤时，静脉受压更大。将静脉调至屏幕正中，穿刺针沿着超声探头的中点刺入。显示针尖位置或者针尖压迫血管前壁造成的切迹在过程中,探头必须的不断移动来找到前进的针头见针尖进入静脉并回抽回血后置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出。采用超声确认针尖及导丝进入静脉。然后完成置管和固定。最后采用超声确认导管的位置。操作注意事项穿刺时需保持头低位20°，使静脉充盈。由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷,给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。穿刺静脉前调整进针角度。若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液,即缓慢地边吸边退,直至回抽到血液。超声引导穿刺也存在相关并发症。识别颈总动脉识别胸膜识别椎动脉CAIJVIJVIJVC6C7椎动脉管内段椎动脉管外段椎动脉横切面静脉不充盈局部血肿颈内静脉导管动、静脉重叠IJVCA长颈，过伸（垫肩过度）动静脉间距增大（原因-血肿）CAIJVMISSIONIMPOSSIBLE！CA颈部包块压迫静脉