超声引导区域阻滞专家共识

超声引导下区域麻醉/镇痛的专家共识（2014）万里，王云，王庚（共同执笔人），江伟（共同执笔人），罗艳，徐仲煌，薛张纲（负责人）免责声明：本指南仅供实施区域麻醉的专业医师使用，最终解释权属于中华医学会麻醉分会。近年来，超声在区域阻滞中的应用日益广泛。现有的文献主要集中于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经、坐骨神经及股神经阻滞，对超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。已经证实，使用超声引导可明显降低成人、儿童及临产孕妇神经轴阻滞的难度。传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依赖体表解剖标志来定位神经，有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败；在解剖定位困难的患者，反复穿刺和操作时间的延长导致患者不必要的疼痛，并使操作者产生挫败感。在区域阻滞中使用超声引导，可清晰看到神经结构及神经周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构；进针过程中可提供穿刺针行进的实时影像，以便在进针同时随时调整进针方向和进针深度，以更好地接近目标结构；注药时可以看到药液扩散，甄别无意识的血管内注射和无意识的神经内注射；此外，有证据表明，与神经刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤。超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辨识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超声，需要熟练掌握超声成像的基本原理和超声仪器的使用方法，熟悉扫描部位的解剖结构，并能选择适宜的扫描技术获得更好的超声影像，且熟练掌握进针技术，使穿刺针能顺利到达目标结构。一、推荐操作者需掌握的超声知识1.超声仪的基本结构2.各类超声探头成像特点3.超声仪各功能键的使用4.了解医学领域超声波的常用频率及不同超声频率与穿透性和成像质量的关系5.超声波与组织接触后发生的声学反应及生物学效应6.理解高回声、低回声及无回声的含义及人体不同组织、结构表现在超声图上的回声特点7.熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神经、肌腱等常见组织的超声影像学特点8.了解超声实时成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理9.常见伪像的识别10.能够对静态影像及动态视频进行存储及记录，并能将其归档二、推荐操作者需掌握的操作技能（一）超声仪器常用的参数设置1.图像深度的调节选择适宜的深度可更好地显示目标结构。适宜的深度是指将目标结构置于超声图像的正中或使深度比目标结构深1cm。2.增益的调节即时间/距离补偿增益。超声在穿过组织时会发生衰减，调节增益补偿衰减，能够使组织结构内部与表面的回声一致。3.焦点的调节选择适宜的焦点数，并调节聚焦深度，使聚焦深度与目标结构深度一致。4.合理使用多普勒功能5.利用多普勒效应帮助鉴别血管及药物扩散方向。（二）探头的选择探头既是超声波的发出装置，也是超声波的接收装置。探头内的压电晶体发出超声波，超声波碰到物体后反射回来，由探头接收并将反射回来的超声波转换成电压信号，通过超声仪处理后形成影像。根据探头内压电晶体的排列方式，探头可分为线阵探头，凸阵探头，扇形探头等，线阵探头获取的超声影像为方形，而凸阵探头和扇形探头获取的超声影像为扇形。根据探头发出的超声波频率，可分为低频探头与高频探头，低频探头穿透性好，分辨率低，而高频探头穿透性差，但分辨率高。推荐：①目标结构较表浅，选择高频线阵探头；②目标结构位置较深时，选择低频凸阵探头。（三）扫描技术即探头的运动方式，可总结为英文单词“PART”。P：pressure加压，利用不同组织结构在不同压力下的不同表现加以区别，如：静脉可被压闭而动脉不能。A：Alignment，沿皮肤表面滑动探头。一般用于追溯某结构的走行。R：Rotation，旋转探头，以获得目标结构的横断面或纵切面。T：Tilting，倾斜探头，改变探头与皮肤的夹角即改变超声的入射角度。超声束与目标结构呈90°入射时，超声束可被完全反射并被探头接收，此时图像最清晰。（四）进针技术根据穿刺方向与探头长轴的关系分为平面内（in-plane）、平面外（out-of-plane）两种进针技术。平面内技术是指穿刺方向与探头长轴一致，在超声影像上可看到针的全长；平面外技术是指穿刺方向与探头长轴垂直，在超声影像上，穿刺针表现为一个高回声的点，但不能区分针尖与针体。穿刺时可根据个人习惯选择进针技术。推荐：对操作风险较高的部位如锁骨上臂丛神经阻滞，应选择平面内技术，实时观察针尖位置，避免损伤临近组织。（五）导管技术1.短轴平面内进针后放置导管此法的优点：短轴易确认靶神经位置，同时，超声下可显示针体及针尖，便于穿刺针准确定位神经。此法的缺点：首先，始终保持针体在超声平面内有一定难度，当定位深部神经时，超声下针尖的辨认更为困难；另外，由于穿刺针垂直于神经，导管穿过针尖后，可能与神经交叉，造成置管成功率下降。因此，置管长度不宜过长。推荐：使用此技术放置导管，置管长度为超出针尖2cm～3cm。2.短轴平面外进针后放置导管类似传统神经刺激器定位技术，理论上导管易于靠近神经，因此，导管通过针尖后可适当增加放置长度。此法缺点是无法观察前进的针尖，理论上可能增加意外碰触神经、血管、腹膜及胸膜等重要结构的机率。然而，由于穿刺针与神经平行，因此，穿刺到神经的可能性较小。实际操作中可联合观察组织运动及“水定位”技术确定针尖位置。推荐：使用此技术放置导管，置管长度为超出针尖3cm～8cm。3.长轴平面内进针后放置导管理论上，此技术结合了上述两种方法的优点，同时避免了缺点。超声下可视神经长轴、针体/针尖及导管。然而，实际工作中难以做到保持神经、穿刺针及导管在同一超声平面内。4.导管固定技术置入导管后，在皮肤导管出口处喷洒粘合剂或敷贴，再使用胶布将导管固定于皮肤，并用透明防水敷料覆盖。放置标签注明阻滞种类、置管日期及时间。也可使用“皮下隧道”技术固定导管，可减少感染和导管被意外拔出的可能。（六）适应证和禁忌证同传统区域阻滞，详见附件：《超声引导下的区域麻醉》。根据病情和手术种类选择合适的区域阻滞入路和阻滞用药。具体实施过程详见附件：《超声引导下的区域麻醉》。（七）无菌技术穿刺部位常规消毒铺单。注意探头及其缆线均应保持无菌，尤其在进行椎管内阻滞和连续外周神经阻滞置管时，更应严格无菌。可选择无菌贴膜和无菌保护套。穿刺时要使用无菌耦合剂以避免穿刺部位感染。三、提高超声引导下区域阻滞/镇痛的安全性尽管在超声引导下操作，但仍不能避免局麻药全身毒性反应、神经及重要脏器的损伤，推荐：（一）对于初学者或无法清晰辨认神经的情况下易发生神经内注射，推荐：1.联合神经刺激器定位；2.避免在患者全麻下或深度镇静下操作。（二）如神经周围存在小血管或血管丰富，推荐使用彩色多普勒以区分血管及神经结构，避免血管内注药。（三）危险区域操作（如锁骨上臂丛神经阻滞）时采用平面内技术。（四）超声引导技术可明显减少区域神经阻滞局麻药用量，使用局麻药最小有效容量以减少局麻药全身毒性反应。四、临床常用超声引导下区域阻滞/镇痛技术（一）颈部颈丛：详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。推荐：进行颈丛阻滞时，需严密监护并备好气管插管。（二）上肢1.肌间沟入路臂丛神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。推荐：①老年及肺功能储备差的患者，建议使用小容量（小于10ml）、低浓度局麻药；②进行肌间沟阻滞时，应严密监测并备好气管插管。2.锁骨上入路臂丛神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。推荐：①锁骨上臂丛神经与胸膜距离在1cm～2cm以内，为避免发生气胸，建议采用平面内技术；②锁骨上区域常见肩胛上动脉和颈横动脉，建议使用彩色多普勒以鉴别低回声的血管和神经结构，避免发生血管内注药。3.锁骨下入路臂丛神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。推荐：①为避免意外血管损伤，穿刺过程中建议实时显示腋动脉和腋静脉，同时显示穿刺针针体和针尖；②导管技术-目标位置为腋动脉后方6～7点，臂丛神经后束周围。一些患者锁骨角度锐利，探头放置后，一端已紧贴锁骨，无法从头侧进针，此时可选择平面外进针，或从探头远离锁骨端平面内进针。4.腋入路臂丛神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。推荐：①腋窝处细菌定植比率高，易发生感染，术前需备皮，操作时注意无菌；②术后置管不应超过5天。（三）下肢1.股神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。推荐：①股神经位于髂筋膜和髂腰肌之间，神经的轮廓难以清晰显示；②为避免神经损伤，建议由外侧进针。因神经横断面的外侧轮廓较内侧显更清晰。2.闭孔神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。推荐：①闭孔神经后支位置较深，超声下难以辨认针尖的位置，尤其使用平面外技术时；②“水定位”技术有助于确认针尖的位置，而“水分离”技术能够在注药前分开筋膜层，提高阻滞成功率。3.臀下入路坐骨神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。推荐：①臀下区域坐骨神经因回声不强，常难以确认。可采用由远及近追溯神经的方法定位（由腘窝至臀下区域），此方法在患者俯卧位时更易实施；②部分患者臀下区域坐骨神经扁而宽，短轴难以确认，采用长轴扫描有助于辨认神经，必要时联合神经刺激器定位。4.腘窝入路坐骨神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。推荐：①如坐骨神经未能清晰显示，可调整探头角度使超声束朝向足部；②在腘部远端，坐骨神经的走形更为表浅。将探头角度朝向足部可以使超声束与神经呈90°，从而使神经更易显影；③如神经显影比较困难，可让患者跖屈或背屈足部。在足部的运动过程中，常可以观察到胫神经和腓神经上下移动的“跷跷板”征。（四）躯干1.胸椎旁阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。推荐：（1）下列情况需谨慎使用胸椎旁阻滞：A.脊柱侧弯患者：容易刺破胸膜。B.肺气肿患者：容易刺破胸膜。C.胸部手术术后患者：会导致胸椎旁解剖结构的改变，或肺组织与胸壁粘连容易刺破肺脏。D.低血容量及血流动力学不稳定患者：由于阻滞了单侧交感神经，对于正常患者无显著影响，但对此类患者应谨慎实施。(2)如需术后镇痛可沿穿刺针置入导管。由于针尖指向内侧，连接镇痛泵前应行X-ray检查以除外导管尖端进入椎间孔。(3)穿刺针方向偏向中性或针尖位置靠近硬膜套袖或椎间孔，有出现硬膜外、硬膜下或全脊麻的可能性。因此针尖不要偏向中线，注药前应注意仔细回抽。(4)局麻药向头侧或尾侧扩散，有出现Horner’s综合征及上下肢感觉改变可能性，多为一次性注入大量局麻药引起，因此对于手术范围较广的患者，可实施多节段小剂量注射。(5)有延迟性气胸发生的可能性，因此术后应注意监护与观察。2.肋间神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》推荐：(1)进针过程中注意明确针尖位置。穿刺后注意观察胸膜滑动征及彗星尾征是否存在，若存在则可基本排除气胸风险。(2)由于肋间神经紧邻肋间动静脉，且需要多点阻滞，因而易发生中毒，因此注药前应仔细回抽并控制局麻药总量。(3)穿刺前应使用多普勒技术明确肋间血管位置，注意避免损伤肋间动脉。(4)需强调的是肋间神经一般较难识别，尤其是T5以上，所以阻滞时往往是将局麻药注射于肋骨下缘，肋间内肌及肋间最内肌之间的平面内即可。(5)由于硬膜鞘可以延续到旁侧8cm，因此要注意椎管内麻醉的危险。(6)肺气肿及胸部手术术后患者容易刺破肺脏，应谨慎实施。3.腹横肌平面阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。推荐：(1)由于脊神经的支配是双侧性的，因此阑尾、疝气及胆囊手术仅需行单侧TAP阻滞，而腹正中切口肠道手术、子宫手术及前列腺手术需行双侧TAP阻滞。(2)TAP内走行了腹壁上动脉及旋髂深动脉。注药前应仔细回抽以防局麻药入血。(3)行右侧TAP阻滞时应常规触诊肝脏下缘以防穿刺肝脏。4.髂腹下-髂腹股沟神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。推荐：(1)旋髂深动脉进入TAP后，将与髂腹股沟神经伴行向上走形。注药前应仔细回抽以防局麻药入血。(2)有3.7%～5%的患者会出现一过性的股神经阻滞，这是由于局麻药沿髂筋膜间隙扩散引起，出现后应注意保护下肢直至阻滞消退。(3)剖宫产及经腹子宫手术需行双侧髂腹下-髂腹股