心电图运动试验的临床应用ACC 阎资料

心电图运动试验的再评价ACC/AHA最新指南概述、心电图运动试验（exercisetesting）是一种简便、经济和相对安全的无创性检查方法，广泛应用于冠心病及其他心血管疾病的诊断与预后评价。本文对心电图运动试验的概况、ACC/AHA指南进行介绍、并通过指南进行再评价。1932年Goldhammer等提出心电图运动试验有助于诊断心肌供血不足，40年代Master提出二级梯运动试验，70年代Bruce提出个体目标心率概念，此后，心电图运动试验得到广泛应用。1986年ACC/AHA制定了首个运动试验指南，几次修订公布的最新指南。运动试验是负荷试验的一种，符合生理；加之心电图记录操作简单，因而心电图运动试验独具其优越性。根据心肌供血的特点，心率值可反映心肌耗氧量，故提高心率后可暴露心肌缺血。人体运动可分为等长型（isometric，如负重）、等张型（isotonic，如跑步）以及混合型（resistive），其中等张型运动符合生理，也符合运动试验的原理，是运动试验的主要类型。目前均采用分级运动试验，主要有两种方式：（1）活动平板（exercisetreadmilltest），；（2）踏车(bicycleergometertest)。以检出心肌缺血为目的的运动试验通常采用亚极量负荷，目标心率定为最大心率（220－年龄）的85％～90％。运动试验的结果应包括对运动耐量、临床症状、血流动力学反应及心电图变化评价。心电图运动试验的阳性标准为ST段水平型或下斜型下移或上抬≥1mm至少持续至QRS波终点以后60～80ms。运动所致的心肌缺血可表现为心绞痛、ST－T改变、心功能不全或心律失常等，而运动中心电图提示缺血的主要有ST段下移、ST段抬高、U波倒置等。虽然有研究认为ST段心率校正等指标更为准确，但最新指南仍然沿用了原来的标准。ACC/AHA关于运动试验的最新指南ACC/AHA关于运动试验的最新指南中与前次有部分改动，亦有增加的新内容，我们将部分新概念、新进展的内容摘译出来，限于篇幅的原因，其它较常知的内容未做摘译，整理成文内容如下：一、禁忌症二、运动试验结果分析三、终止运动试验的指征四、诊断冠心病五、运动试验危险度六、心肌梗死后的运动试验七、女性患者心电图分析的准确性一、禁忌症绝对禁忌症急性心肌梗死（2天内）高危的不稳定型心绞痛*未控制的、伴有症状或血流动力学障碍的心律失常有症状的严重主动脉狭窄未控制的有症状心力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主动脉夹层分离相对禁忌症+左冠状动脉主干狭窄中度狭窄的瓣膜性心脏病电解质异常严重的高血压++快速性或缓慢性心律失常肥厚型心肌病和其它形式的流出道梗阻精神或身体异常不能运动高度房室传导阻滞*ACC/AHA关于不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗指南。+如运动试验的益处超出它的危险性亦可在相对禁忌症时进行运动试验。++缺少明确的证据。委员会建议标准为SBP200mmHg和/或DBP110mmHg。运动试验应由一组受过良好培训的内科医师监督操作。二、运动试验结果分析运动试验结果分析应当包括运动量，临床表现，血液动力学以及心电图反应。三、终止运动试验的指征绝对指征试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降超过10mmHg，并伴随其它心肌缺血的征象中、重度心绞痛增多的神经系统症状（例如共济失调、眩晕、近似晕厥状态）低灌注表现（紫绀或苍白）由于技术上的困难无法监测心电图或收缩压受试者要求终止持续性室性心动过速在无诊断意义Q波的导联上出现ST段抬高（≥1.0mm）（非V1或avR）相对指征试验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降≥10mmHg，不伴有其它心肌缺血的征象ST段或QRS波改变，例如ST段过度压低（水平型或下垂型ST段压低2mm）或显著的电轴偏移除持续性室性心动过速之外的心律失常，包括多源性室性期前收缩，室性早搏三联律，室上性心动过速，心脏阻滞或心动过缓劳累、气促、哮喘、下肢痉挛、跛行束支传导阻滞或心室内传导阻滞与室速无法鉴别胸痛增加*高血压反应*缺少明确的依据，委员会建议SBP250mmHg和/或DBP115mmHg。四、诊断冠心病（一）、ST段解释事项1、ST段压低ST段压低被认为是已知或未知冠心病患者发生不良心脏事件的一个标志。在这些患者中，以运动诱发的ST段压低2mm或恢复期下斜型ST段压低大于或等于1mm做为诊断终点，是诊断任何冠脉疾病都非常有用的标志（敏感性67%；特异性80%）。2、导联选择单独的V5导联总是优于下壁导联及V5与II导联的联合应用，因为II导联假阳性率很高。在那些无心梗病史及静息心电图正常患者，胸导联本身是可靠的冠心病标志，下肢导联监测仅提供极少的附加诊断信息。在静息心电图正常的患者，局限于下壁导联的运动诱发的ST段压低对于确认冠心病意义不大。3、右侧胸导联委员会不推荐在临床进行运动试验时使用右胸导联。4、上斜型ST段压低下斜型ST段压低比水平型ST段压低更有力地预测冠心病，两者都比上斜型ST段压低预测性好。然而，在ST段缓慢上斜型压低的患者，例如，当上斜斜率少于1mm/s时，冠心病患病概率可能增加。如果缓慢的上斜型ST段压低被作为心电图异常的标准，则运动试验的敏感性提高，但特异性下降（出现更多的假阳性结果）。委员会倾向于采用更普遍使用的阳性试验定义：水平型或下斜型ST段压低1mm（目测斜率为0或负数）。5、ST段抬高在典型运动试验室中仅可在1/1000的患者见到无Q波的导联上ST段抬高。与ST段压低相比，ST段抬高更容易导致心律失常，并且更易定位缺血区域。V2-V4导联的ST段抬高，提示左前降支病变；侧壁导联ST段抬高，提示左回旋支和对角支病变；II、III、aVF导联出现ST段抬高，提示右冠脉病变。6、R波的变化很多因素影响运动时R波振幅反应，但R波的变化不具诊断意义。以R波波幅来校正ST段压低的程度未显示出能恒定地提高运动诱发ST段压低的诊断价值。典型的R波振幅改变是由静息时逐渐增大至亚极量运动，可能在130次/分的心率，然后振幅在最大运动时降至最小，这些患者的R波反应是正常的，运动诱发的R波振幅改变并无独立的预测意义，但是因为这些患者常常是亚极量运动而与冠心病相关，并且R波降低也常出现于极限量运动中。7、ST/心率校正目前已提出几种心率校正的方法以提高运动心电图的诊断准确性。可以由人工或计算机计算出相对于心率的ST段最大斜率。ST/HR指数，通过运动诱发的心率增加来区分峰值运动时ST段压低水平的不同。研究未发现ST/HR指数比单纯的ST段测量能更准确地提示诊断。但在有症状患者中，至少具有同标准方法相等的精确性。尽管还未得到证实，某些情况下使用ST/HR方法可能是有用的，包括在出现临界或模棱两可的ST段反应，如ST段压低常伴发快的运动心率时进行判断。8、计算机处理尽管运动心电图的计算机处理有很大帮助，但它可引起假阳性的ST段压低。为了避免这个问题，应当给内科医生提供原始的心电图记录，未处理过的心电图数据，以对比由运动试验检测器产生的任何均数。最好在任何均数后均给出原始心电图数据。所有均数都必须认真地标测并给予解释，特别是那些模拟原始数据，应当避免以平均数据模拟原始数据。应在平均心电图波群中插入明显的间隔，检查标记并确定PR等电位线和ST段测量点。还没有任何的计算机评分或标准被充分证明值得广泛应用。计算机测量与目测法具有可比性，并且当与评分法联合时，它们可提供更高的试验性能。（二）、其它1、地高辛地高辛可引起运动时的异常ST段反应。这种异常的ST段压低在所研究的健康人群的发生率为25%-40%，并与年龄呈直接相关。减轻它对复极模式的影响，需要2周时间。2、左室肥厚并异常复极这种心电图异常使运动试验特异性下降，而敏感性不受影响。因此，标准运动试验仍是首选试验，仅对那些阳性结果的患者推荐另外的检查。运动诱发的ST段压低常常伴发左束支传导阻滞，但与缺血无关。即使在健康的正常人都可以出现ST段压低1mm，在左束支传导阻滞的患者还没有确定具有诊断意义的ST段压低水平。3、右束支传导阻滞右束支传导阻滞患者常常在前胸导联（V1-V3）出现运动诱发的ST段压低，与缺血无关。然而，左胸导联（V5、V6）或下侧壁导联（II、avF）的试验特征与正常静息心电图性质相似。右束支传导阻滞并不降低负荷心电图诊断心肌缺血的敏感性、特异性或预测价值。4、服用β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂对最大运动心率的显著影响，因为不充分的心率反应，运动试验对接受β-受体阻滞剂患者的诊断或预后价值有所下降。在常规运动试验中，当患者表现可能的缺血症状或有高血压时，内科医生无需冒风险让患者停用β-受体阻滞剂。然而，必须依据个体差异来决定是否需要为做运动试验而停止β-受体阻滞剂治疗，并且在停药时十分谨慎以避免潜在的血流动力学反弹现象，因其可引起心绞痛或高血压恶化。5、其他药物很多药物，包括抗高血压药物、血管扩张剂都可以通过改变血压的血流动力反应影响试验结果。紧急应用硝酸酯类可以减轻心肌缺血所致的心绞痛和ST段压低。氟卡尼与运动试验诱发的室性心动过速相关。6、心房复极心房复极波在方向上与P波相反，并且可以延伸到ST段和T波。运动试验中扩大的心房复极波可以引起非缺血性、下斜型的ST段压低。基于此表现为假阳性结果的患者具有较高的峰值运动心率，无运动诱发的胸痛，并且在下壁导联出现显著下斜型PR段。五、运动试验危险度1、早期阳性运动试验结果在Bruce方案的前两个阶段中出现ST段压低大于或等于1mm提示高危险度。而可以进入第四阶段的患者，无论ST段反应如何，危险度均较低。2、运动诱发的ST段压低≥0.1mv以及不能完成Bruce方案的第一阶段属高危险度人群。这些患者平均年死亡率为59%。那些至少可以运动至Bruce方案第三阶段，而无ST段改变的患者构成了低危险度患者（评估的年死亡率1%）。3、预后评分量表平板计分的计算方法为：运动时间-5×（ST段偏移水平mm）-4×运动心绞痛指数运动心绞痛指数（无运动诱发心绞痛计分为0，出现运动诱发心绞痛计分为1，因运动诱发心绞痛且终止运动计分为2）。注意ST段偏移水平可以在J点之后60-80ms测得，如运动诱发的ST段压低少于1mm，则计算中ST偏移水平计分为0，运动时间以标准Bruce方案为准）这一评分系统定义的高危险度患者（得分少于或等于-11，占13%），年平均心血管死亡率大于或等于5%。低危险度患者得分高于或等于+5（34%），年平均心血管死亡率为0.5%。4、对老年患者预后评估的价值以代谢当量来表示的运动负荷是唯一与全因死亡率相关的平板变量（以临床预后变量作校正）。然而运动负荷和运动诱发的心绞痛在两组患者中都提示心脏事件（死亡及心肌梗死）。5、变时功能不全定义为达不到年龄预期的最大运动心率的80%—85%，或低变时性指数（以代谢当量水平校正心率）。结果显示，在2年的随访期内，低变时性指数与增加了84%的全因死亡率相关。6．异常心率恢复(运动停止后心率恢复缓慢)定义为从运动峰值心率到两分钟后心率的变化少于或等于12bpm。结果显示，患者中强烈预测6年内全因死亡率。另有研究，纳入相对较高危男性人群的研究。7、运动后延迟的收缩压反应(运动停止后血压上升)定义是恢复期第3分钟的收缩压与第1分钟的收缩压比值大于1。结果显示，延迟的收缩压反应被认为预测严重冠心病的存在。被认为有预后意义。六、心肌梗死后的运动试验（一）心肌梗死后的运动试验意义：1）危险分层和预后评估；2）出院后运动量的心功能储备，包括家务及工作量评估，以及作为综合地减少心脏危险度及心脏康复期的运动锻炼的评估；3）评估药物治疗是否充分，以及是否需要应用其它的诊断或治疗措施。（二）运动方案可选用1、亚极量运动试验2、症状限制性运动