病例讨论(主动脉夹层)

病史患者，男性，76岁，因“间隙性胸背痛27小时”急诊就诊患者于2013年6月10日晚上8:00时回家走楼梯上四楼后，突发双肩部持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一小时后自然缓解，未于重视。次日晚上11：00时，患者在睡眠中再发双肩背痛，后背部更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚12：30时急诊来院既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史，无药物过敏史病史查体：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛，叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现病史诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、肾功能、电解质无异常。01:00：肌红蛋白（MYO）127ng/ml（参考值0-90ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）1.0ng/ml，肌钙蛋白（TnI）0.05ng/ml01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS型；V5-6T波高尖讨论：一、初步诊断是什么？其依据是什么？二、现该再采取哪些措施？三、应该与哪些疾病相鉴别？入院诊断1.急性冠脉综合症？不稳定心绞痛急性心肌梗塞（前壁）2.主动脉夹层伴累及冠脉？3.胆心综合症？诊断：诊断为主动脉夹层伴累及冠脉依据：1.患者男，76岁2.因“间隙性胸背痛27小时”3.活动后发病及夜间睡眠发病4.硝酸甘油1mg含服效果差5.辅助检查致胸痛主要疾病胸廓各部病变胸腔及胸腔脏器病变纵隔及纵膈内脏病变胸廓各部病变•带状疱疹（疹前）•肋间神经炎（肋软骨处有痛性肿块及压痛）•胸髓受压•肋软骨炎（肋软骨与胸骨交界处）•胸椎结核胸腔及胸腔脏器病变•心绞痛•心肌梗死•冠脉瘤•肥厚梗阻性心肌病•心脏瓣膜病•先心病•心肌炎•主动脉窦动脉瘤原发性脉动脉高压肺动脉栓塞气胸胸膜炎胸廓出口综合症（锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状）膈疝肺炎肺癌纵膈及纵膈内脏病变•纵膈炎•纵膈气肿•食管炎•胃-食管反流•食管憩室•食管痉挛•贲门失弛缓食管破裂气管炎胸主动脉瘤主动脉夹层鉴别诊断•急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病1、胸主动脉夹层动脉瘤1.1老年男性，高血压病史1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程度加重伴出汗1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征1.5试用硝酸甘油治疗无效1.6肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电图异常疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和四肢血压鉴别鉴别诊断2、变异型心绞痛2.1老年男性，高血压病史2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴出汗2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征2.5肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电图异常不支持是试用硝酸甘油治疗无效鉴别诊断3、前壁急性心肌梗死3.1老年男性，高血压病史3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴出汗3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征3.5试用硝酸甘油治疗无效3.6肌红蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常)；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电图异常不支持是理论发病27小时，心肌梗死指标应该阳性。且ST应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸甘油无效鉴别诊断4、胆心综合征晚上饭后发病肩背部疼痛心前区疼痛不适硝酸甘油无效心梗指标基本正常心电图异常不支持是全腹部软无压痛反跳痛鉴别诊断5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰竭（肾功能正常排除）后背疼痛思路:1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核2、心血管（心绞痛、心肌梗死）3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移5、颈椎病6、脊髓疾病、出血、炎症等等主动脉夹层主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。分类（一）•Stanford分型:A型和B型A型是指病变累及升主动脉,伴或不伴降主动脉病变B型指仅累及降主动脉DeBakey分型:I型、II型和III型I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉II型只累及升主动脉III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉分类（二）DeBakey三分法和Stanford二分法临床表现（一）•主动脉夹层的临床表现多种多样，疼痛是最常见的临床主诉•一项调查显示急性夹层患者突发疼痛的为首要表现的约84%，其中剧烈疼重者约90%，转移性疼痛者约12%-55%•一般来说，疼痛部位及其相关体征反应了夹层最初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和器官的扩展而改变临床表现（二）疼痛部位A型B型胸痛80%63%背痛47%64%腹痛21%47%对464位夹层患者调查发现:疼痛部位临床表现（三）•约6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现•此类患者一般年龄较大，长期使用激素类药物或伴有Marfan综合征症状，多表现为晕厥、脑卒中及心衰等临床表现（四）•夹层引起的缺血和终末器官损害，形式多种多样•一项对1500位夹层患者研究发现31%的患者有脉搏短促的表现•调查118位A型急性夹层患者，38人（32%）有四肢缺血表现（四肢动脉搏动减弱或无搏动、疼痛、神经功能异常）临床表现（五）类型器官损害心血管主动脉瓣关闭不全晕厥心包填塞心肌梗死充血性心衰临床表现（六）神经系统一过性缺血发作或卒中周围神经病变截瘫脊髓局部缺血肺胸腔积液主肺动脉瘘伴出血临床表现（七）胃肠道肠系膜局部缺血或坏死主动脉肠瘘伴出血肾肾缺血或坏死肾衰四肢四肢局部缺血常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮助不大ECG：一般无异常征象，但可排除心肌梗塞的诊断，合并高血压的病例可显示左心室肥厚胸部平片仅有辅助诊断价值目前可用于此的诊断方法包括–主动脉造影术–计算机体层摄影(CT)–磁共振(MRI)–经胸或经食管的超声心动图(UCG)–血管内超声影像学检查胸片•上纵隔增宽，主动脉弓局限性隆起，升主动脉与降主动脉外径悬殊，有的病例可显示胸膜腔积液（左侧为多）主动脉造影优点精确的显示夹层部位，受累分支以及真假腔的情况，是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊CT、MRI•CTA：可显示夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔的主动脉双管征，其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100%•MRI:可显示真、假腔和累及范围，其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准经胸腔UCG或经食管TEE•经胸腔超声心动图敏感性仅为59%～85%,特异性为77%•食管超声心动图(TEE)–目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术–其诊断AD的敏感性达到98%～99%,特异性达77%～97%最近发展的一项新技术可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围血管内超声实验室检查AD患者平滑肌肌球蛋白重链、可溶性弹性蛋白片断、D二聚体、C反应蛋白均高于健康人及其他疾病患者,对诊断有一定的提示意义•高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解•疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低•短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭•突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等•胸片显示主动脉增宽或外形不规则•本病确诊有赖于影像学诊断技术诊断要点注意：可能的不相符：1.症状与体征2.胸痛与心电图3.休克与血压治疗•治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100～120mmHg，心率60～75次/min•治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段