病例讨论幻灯

产科病例讨论-----台州学院医学院、浙江中医药大学、杭州师范大学、赣南医学院、江西中医学院病例资料患者冯小花，女性，37岁，已婚，“停经33-2周，腹痛两小时”入院.1、患者平常月经规律，行动如常，停经4月余，自觉胎动，良好至今，孕80余天建孕妇保健册，正规产前检查，均未发现胎心异常，两小时前无明显诱因下出现上腹痛，既而下腹痛，无明显阵发或频率，无阴道流血，无头痛，眼花，无恶心呕吐。急诊来院，病例特点病例特点2、既往体健，2次腹腔镜手术史，去年腹腔镜下右侧输卵管照口术，前年宫外孕腹腔镜手术，无子宫手术史，否认输血史。体格检查：查体：T36.6度，P81次/分，R19次/分，BP110/70mmhg，急性痛苦病容，心肺无殊，腹膨，全腹压痛以上腹部明显，无反跳痛。宫高27cm，腹围102cm，LOA，未及明显宫缩，胎动可及，听诊5分钟，胎心在109-150次/分之间。阴道检查：宫口未开，先露头，浮，未破膜。实验室检查：血常规WBC19.9*10^9/L，N92.1%，Hb110g/L；凝血功能无殊；血淀粉酶65u/l；尿淀粉酶971u/l；血脂正常。初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划孕33-2周左枕前位待产右侧输卵管照口术后宫外孕术后腹痛待查腹痛待查妊娠期急性阑尾炎？妊娠期急性胆囊炎？妊娠期胰腺炎？子宫破裂出血诊断依据•患者，中年女性；•因“停经33-2周，腹痛两小时”入院；•查体：T36.6度，P81次/分，R19次/分，BP110/70mmhg，急性痛苦病容，心肺无殊，腹膨，全腹压痛以上腹部明显，无反跳痛。宫高27cm，腹围102cm，LOA，未及明显宫缩，胎动可及，听诊5分钟，胎心在109-150次/分之间。阴道检查：宫口未开，先露头，浮，未破膜。诊断依据•辅助检查：血常规WBC19.9*10^9/L，N92.1%，Hb110g/L；凝血功能无殊；血淀粉酶65u/l；尿淀粉酶971u/l；血脂正常。•注：正常胎心为：120~150；正常血尿淀粉酶：25~125u/l；正常尿淀粉酶：25~500u/l。鉴别诊断•1.卵巢肿瘤蒂扭转：多见于妊娠早、中期及产后，常有下腹部包块史，表现为突发性、持续性下腹痛，如肿瘤血运受阻，肿瘤坏死，可有局限性腹膜炎表现。双合诊检查，可触及囊性或囊实性包块，有触痛，B超可明确诊断。该病可排除。鉴别诊断•2.异位妊娠破裂：应与妊娠早期急性阑尾炎鉴别。病人停经后可有小量不规则阴道出血，持续性下腹痛和肛门坠胀感。双合诊检查，宫颈举痛明显，后穹隆可饱满、触痛，右附件区可触及包块，B超显示盆腔内有液性暗区，如后穹隆穿刺抽出不凝血，即可确诊。鉴别诊断•3.难产并发感染：个别难产病例，经多次阴道检查后感染，发现腹痛症状和腹膜炎刺激体征，类似子宫破裂征象，阴道检查时由于产程长，子宫下段菲薄，双合诊检查手指相触，犹如只隔腹壁，易不会回缩误诊为子宫破裂，但此类病例宫颈口不会回缩，胎儿先露不会上升，子宫亦不会缩小。鉴别诊断•.4胆绞痛：多见于急性胆囊炎和胆石症。疼痛多见于右上腹肋缘下，阵发性绞痛，夜间多发，可向右肩部、右肩胛下角或右腰部放射。80%的病人可有寒战、发热、恶心、呕吐，亦可有阻塞性黄疸。X线、B超或胆囊造影可协助诊断。鉴别诊断•5.上消化道溃疡急性穿孔：常有溃疡病史，一般为全腹疼痛，查体腹肌紧张，压痛反跳痛明显。X线立位检查多有膈下游离气体，可协助诊断。鉴别诊断•6.胎盘早剥：应与妊娠晚期急性阑尾炎鉴别。胎盘早剥常有妊高征和外伤史，腹痛剧烈，检查子宫坚硬，僵直性收缩，胎心变慢或消失，产妇可有急性失血及休克症状。腹部B超显示胎盘后血肿，可明确诊断。•患者因“停经33-2周，腹痛两小时”入院•患者平常月经规律，行动如常，停经4月余，自觉胎动，良好至今•两小时前无明显诱因下出现上腹痛，既而下腹痛，无明显阵发或频率•无阴道流血，无头痛，眼花，无恶心呕吐•腹膨，全腹压痛以上腹部明显，无反跳痛•未及明显宫缩，胎动可及，听诊5分钟，胎心在109-150次/分之间•WBC19.9*10^9/L，N92.1%•血淀粉酶65u/l；尿淀粉酶971u/l动态监测胎心、胎动变化查腹部及子宫附件B超、产科B超监测血常规、凝血功能、血尿淀粉酶、生化筛查等补充病史•予硫酸镁抗痉保胎•予大剂量广谱抗生素控制感染，同时辅以补液、抗休克等对症治疗•待诊断明确后再行进一步治疗谢谢•1.腹痛为本病主要临床症状，腹痛剧烈，起于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部;累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛，常在饱餐后12～48h间发病，疼痛可轻重不一，呈持续性，进食可加剧，水肿型腹痛数天后即可缓解，出血坏死型病情发展较快，腹部剧痛持续时间长并可引起全腹痛。•2.恶心呕吐常与腹痛伴发，呕吐剧烈而频繁。吐出胃十二指肠内容，偶可伴咖啡样内容，呕吐后腹痛不见减轻。•3.腹胀以上腹为主，早期为反射性肠麻痹，严重时为炎症刺激所致，腹腔积液时腹胀更明显，肠鸣音减弱或消失，排便、排气停止，并可出现血性或脓性腹水。•4.腹膜炎体征水肿型胰腺炎时，压痛只限于上腹部，常无明显肌紧张，妊娠期宫底升高，胰腺位置相对较深，使腹膜炎体征出现迟且常不明显;出血坏死型胰腺炎压痛明显并有肌紧张和反跳痛，范围较广且延及全腹。•5.其他初期常呈中度发热，38℃左右，合并胆管炎时可有寒战、高热，胰腺坏死伴感染时高热为其主要症状之一;胆源性胰腺炎可见黄疸;重症胰腺炎患者可出现脉搏细速、血压下降，低血容量乃至休克;伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促、困难和发绀(ARDS)。也可有精神症状、胃肠道出血(呕血和便血)，重症胰腺炎多有水、电解质及酸碱平衡紊乱和多脏器功能衰竭、DIC，少数重症患者左腰部及脐周皮肤有青紫色斑(Grey-Turner征和Cullen征)。•妊娠期急性胆囊炎症状与非妊娠期相似，患者多在夜间或进食油腻食品后，突发右上腹绞痛，之后呈阵发性加重，疼痛可向右肩或背部放射，常伴有发热、恶心、呕吐。多在妊娠七个月起，反复多次在饱餐或进食多量肉类食物后出现“胃痛”，且伴发热、恶心和呕吐等症状，这正是急性胆囊炎的典型表现，而所谓“胃痛”，实际是胆绞痛。临床上，我们亦发现，妊娠期急性胆囊炎常被误诊为胃肠疾病；发生在妊娠早期的容易与早孕反应相混淆；表现为妊娠晚期腹痛的，则易被误诊为先兆早产或胎盘早剥等，这都需要提高警惕，以兹鉴别胆结石的治疗方法。•(1)腹痛：大多数妊娠合并急性阑尾炎时转移性腹痛这一固有的规律不变，腹痛往往先从剑突下开始，延及脐周，数小时或十几个小时后，转移至右侧下腹部。一部分病人症状不典型。妊娠早期，阑尾炎的症状与非妊娠时相似，妊娠中后期，由于妊娠子宫的增大，阑尾的位置发生改变，孕妇疼痛的部位可达右肋下肝区或右后腰区，疼痛可能较非孕期轻。•(2)其他症状：可有恶心、呕吐，腹泻等症状，有些患者可伴有发热、全身不适或乏力。•2.体征妊娠期阑尾炎的压痛点可随子宫的增大而不断上移，妊娠早期，右下腹麦氏点处，有压痛和反跳痛，伴有肌紧张。如阑尾发生坏疽或穿孔，可形成阑尾周围脓肿或弥漫性化脓性腹膜炎，出现相应体征。妊娠中晚期，压痛点可偏高，腹部反跳痛和肌紧张等不明显。如伴有阑尾周围脓肿，可触及包块，并伴有压痛。•由于压痛部位可因子宫的掩盖而不清，可采用以下方法协助诊断：①Bryan试验：可作为区别阑尾炎与子宫疾病的可靠体征，具体方法是嘱患者采取右侧卧位，妊娠子宫移至右侧而引起疼痛，可提示疼痛非子宫的疾病造成;②Aldel试验：病人平卧，检查者将手指放在阑尾区最明显的压痛点上，然后嘱咐病人左侧卧位，子宫倒向左侧后，如压痛减轻或消失，说明疼痛来自子宫。如压痛较平卧位时更明显，则阑尾本身病变的可能性较大。•1.先兆子宫破裂在临产过程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上，称为病理缩复环（pathologicretractionring）。此时，下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛。产妇自诉下腹十分疼痛难忍、烦躁不安、呼叫、脉搏呼吸加快。由于胎先露部位紧压膀胱使之充血，出现排尿困难，血尿形成。由于子宫过频收缩，胎儿供血受阻，胎心改变或听不清。这种情况若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。•2.子宫破裂根据破裂程度，可分为完全性子宫破裂与不完全性子宫破裂两种。（1）完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。子宫完全破裂一瞬间，产妇常感撕裂状剧烈腹痛，随之子宫阵缩消失，疼痛缓解，但随着血液、羊水及胎儿进入腹腔，很快又感到全腹疼痛，脉搏加快、微弱，呼吸急促，血压下降。检查时有全腹压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道可能有鲜血流出，量可多可少。拨露或下降中的胎先露部消失（胎儿进入腹腔内），曾扩张的宫口可回缩。子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂。若已确诊为子宫破裂，则不必再经阴道检查子宫破裂口。若因催产素注射所致子宫破裂者，产妇在注药后感到子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失，腹部检查如上所见。•子宫瘢痕破裂者可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。开始时腹部微痛，子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能子宫瘢痕有裂开，但胎膜未破，胎心良好。若不立即行剖宫产，胎儿可能经破裂口进入腹腔，产生类似上述子宫破裂的症状和体征。(2)不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块。胎心音多不规则