血小板生理与功能

血小板生理与功能北京乐普医疗科技有限责任公司徐顺回顾•血液的组成？•血清和血浆的区别？•血细胞生理红细胞生理与特性？白细胞生理与特性？血小板生理与特性？•红细胞/白细胞计数的临床意义？•生理性止血的过程？回顾•血液的组成？血浆（40-50%，水和溶质）和血细胞（50-60%，红细胞、白细胞和血小板）•血清和血浆的区别？血浆：有纤维蛋白原；血清：无纤维蛋白原•血细胞生理红细胞生理与特性？生成？生理特性？可塑变形性、悬浮稳定性（ESR）、渗透特性白细胞生理与特性？种类？变形游走趋化吞噬分泌，参与炎症和免疫反应血小板生理与特性？功能？粘附、聚集、释放、收缩、吸附•红细胞/白细胞计数的临床意义？•生理性止血的过程？血管收缩——血栓形成（血小板的作用）——血液凝固主要内容血小板组成与结构血小板生理与功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板与疾病主要内容血小板组成与结构血小板生理与功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板与疾病血小板历史1882年，Osler和Hayem发现血管损伤后血管壁的伤口是由一种类似白蘑菇的止血钉堵住止血口才导致凝血，以达止血的目的；同年，意大利学者Bizzozero发现血小板在血管损伤后的止血过程中起着重要作用，并首次提出血小板的命名；得益于电子显微镜的问世，1960年以后才认识清楚血小板与血栓和止血的内在关系；血小板的来源所有的血细胞都来源于造血干细胞，血小板来源于巨核细胞，是成熟的巨核细胞脱落下的一小块胞质；巨核细胞是骨髓的造血细胞中数量最少，仅占髓样有核细胞总数的0.05%，但其产生的血小板却对机体的止血功能极为重要。一个成熟的巨核细胞可产生1000-6000个血小板巨核细胞的增殖至少受两种调节因子的作用，巨核细胞刺激因子（Meg-CSF）和促血小板生成素（TPO）血小板结构与形态组成：由表面结构（血小板外衣、血小板膜和膜下区域）、骨架（溶胶区）、细胞器、内含物及特殊的膜结构组成静息的血小板：两面微凸，椭圆形或圆盘形，无粘性激活的血小板：颗粒向中央集中、伸出多个伪足、有粘性部分血小板膜受体血小板膜受体配体表达分子量功能糖蛋白Ib/IX/V假性血友病因子(vWF)、凝血酶细胞膜结构125/22/82膜骨架链接结构糖蛋白IIb/IIIa纤维蛋白原、假性血友病因子、玻璃链接蛋白细胞膜结构、血小板激活和分泌时在膜表面表达125/95聚集，粘附（次要）糖蛋白Ia/IIb胶原细胞膜结构160/130粘附糖蛋白VI胶原细胞膜结构61聚集FcγIIAIgG细胞膜结构/血小板-内皮细胞相互作用蛋白酶激活受体-1/4凝血酶///P2Y1/P2Y2/P2X1二磷酸腺苷///血栓素A2受体血栓素//血小板内皮相互作用P-选择素P-选择素糖蛋白受体-1细胞膜结构，血小板激活和分泌时表达140血小板-内皮相互作用血小板内含物血小板内含物特征主要成分与功能α颗粒每个血小板中有几十个α颗粒，呈圆形，直径0.15-0.30pm,外有界膜包围，呈中等电子密度血小板第4因子，β血小板球蛋白，转化生长因子，纤维蛋白原、胶原组织活化肽III、FIII、蛋白S等致密颗粒直径250-300nm，每个血小板中有4-8个致密颗粒，致密颗粒有较高的电子密度ADP、ATP、5-羟色胺、钙离子和焦磷酸盐溶酶体（γ颗粒）数目较少，有外界膜包围，在形态上很难与颗粒区别开来含有组织蛋白酶D\E\O，并含有十多种酸性水解酶GPIIb/IIIa受体有纤维蛋白原、假性血友病因子和玻璃链接蛋白等，人工合成的RGD能够竞争性抑制GPII/IIIa与其受体的结合，从而抑制血小板的聚集。主要内容血小板组成与结构血小板生理与功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板与疾病血小板生理来源：从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质数量：(100~300)×109／L形态：双面微凸的圆盘状，体积小，无细胞核，直径2~3μm妇女在月经期可减少50%～75%，幼儿含量稍低血小板约2/3在末梢血循环中，1/3在脾脏中，并在两者之间相互交换血小板的生成和调节•血小板生成的调节：促血小板生成素（TPO）和巨核系集落刺激因子•TPO是一种糖蛋白，主要由肝实质细胞产生，通过作用于血小板上的受体促血小板生成。血小板的破坏•血小板进入血液后，寿命为7~14天，但只在最初两天具有生理功能，每天更新总量的1/10左右•衰老的血小板在脾、肝和肺组织中被吞噬破坏•在生理性止血活动中，血小板解体并释放全部活性物质调节因子成分分子量作用阶段作用机理巨核系集落刺激因子低分子糖蛋白46000祖细胞阶段调节巨核系祖细胞的数量，骨髓中巨核细胞总数减少时促使该调节因子的生成增加促血小板生成素糖蛋白血小板生成阶段1、增强祖细胞DNA的合成和增加多倍体的倍数；2、刺激巨核细胞合成蛋白质；3、增加巨核细胞的总数，最终增加血小板的生成；主要内容血小板组成与结构血小板生理与功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板与疾病血小板生理特性1.粘附(adhesion)：与非血小板表面2.聚集(aggregation)：与血小板之间3.释放(release):释放内含物（ADP\AA\5-HT等）4.收缩(contraction)：收缩蛋白5.吸附(adsorption)：凝血因子(I、V、XI、XIII)•血小板粘附（plateletadhesion）：血小板与非血小板表面的粘着。血管内皮细胞受损时，血小板即粘附于内皮下组织。需要结构：血小板膜上糖蛋白——GPIb是参与黏附的主要蛋白内皮下成分——主要是胶原蛋白血浆vWF因子——血小板黏附的桥梁•过程：血管受损后，内皮下胶原暴露，vWF与暴露的胶原结合血小板膜上GPIb与变构的vWF结合黏附在胶原纤维上•GPIb受损、vWF缺乏和胶原纤维变性都可能导致出血血小板生理特性——粘附血管损伤内皮下胶原血浆vWFvWF变构血小板adhesion血小板膜糖蛋白GPIb暴露•血小板聚集（plateletaggregation）:血小板与血小板之间的相互黏着。需纤维蛋白原、Ca离子、血小板膜上的GPⅡb/Ⅲa参与。•过程：在致聚剂的激活下，GPⅡb/Ⅲa分子上的纤维蛋白原受体暴露，在Ca离子作用下与纤维蛋白原结合，从而使血小板聚集。处于活化状态下的GPⅡb/Ⅲa也能与vWF结合（次要粘附）•致聚剂生理性：凝血酶、胶原、TXA2、ADP、肾上腺素、5-HT、组胺等病理性：细菌、病菌、免疫复合物、药物等•受cAMP调节——细胞第二信使能降低血小板内cAMP浓度、提高游离Ca离子浓度的因素，均可促进血小板聚集能提高血小板内cAMP浓度、降低游离Ca离子浓度的因素，均可抑制血小板聚集血小板生理特性——聚集GPⅡb/Ⅲa上的纤维蛋白原受体暴露致聚剂Ca2+纤维蛋白原相邻的血小板连接血小板aggregation生理性：凝血酶、TXA2、ADP、肾上腺素、5-HT、组胺等病理性：细菌、病毒、免疫复合物、药物等血小板聚集图第一聚集时相第二聚集时相发生迅速发生缓慢可逆性聚集不可逆性聚集低浓度ADP中高浓度ADP致聚剂凝血酶凝血酶胶原血栓烷A2(TXA2)最重要的致聚剂血小板聚集反应的形式可因致聚剂的种类和浓度不同而有差异ADP：低浓度——第一聚集时相；中浓度——第一时相结束后出现不可逆聚集，第二时相出现由血小板释放内源性ADP所致；高浓度——不可逆聚集；凝血酶：与ADP相似，呈剂量依赖方式，引起单向或双向血小板聚集胶原：单向不可逆聚集，与内源性ADP的释放和TXA2的形成有关血小板聚集曲线体外实验中，血小板聚集会引起悬液的光密度降低，因此可根据血小板悬液的光密度变化来动态了解血小板聚集情况A：ADP引起血小板聚集时血小板悬液透光度的增加呈双相变化，表面血小板先迅速发生聚集，然后解聚，进而发生更强的不可逆性聚集；B：胶原引起血小板聚集时血小板悬液透光度呈单相性持续增高，表明血小板呈单一的不可逆性聚集。•血小板释放的TXA2具有强烈的聚集血小板和缩血管的作用•阿司匹林可抑制环氧化物酶而减少TXA2的生成，具有抗血小板聚集的作用•若血管内皮受损，局部PGI2生成减少，利于血小板聚集。膜磷脂花生四烯酸AAPGI2PGG2、PGH2TXA2血小板聚集磷脂酶环氧化物酶TXA2合成酶PGI2合成酶↓cAMP↑Ca2+↑cAMP↓Ca2+＋＋－－TXA2：血栓烷A2；PGI2：前列环素；cAMP:环磷酸腺苷；＋：表示促进；－：表示抑制阿司匹林AA作用途径ADP作用途径•氯吡格雷通过肠胃代谢后85%转化为无活性的部分，只有15%转化为活性药物•活性药物选择性的修饰ADP受体从而抑制ADP与其的结合，以达到抑制血小板的聚集•cAMP浓度的增加能够抑制GPIIb/IIIa受体的活化•血小板释放（plateletrelease）：血小板受刺激后将储存在致密体、α-颗粒或溶酶体内的物质排出的现象，或称血小板分泌。•释放的物质：致密体：ADP、ATP、5-HT、Ca离子α-颗粒：β-血小板球蛋白、血小板因子4（PF4）、vWF、纤维蛋白原、凝血酶敏感蛋白、PDGF等临时合成并释放：血栓烷A2（TXA2）•血小板的粘附、聚集与释放几乎同时发生，能引起血小板聚集的因素多数能引起血小板凝聚反应。•不同的致聚剂引起血小板颗粒释放的强度也不一样，其中凝血酶胶原TXA2ADP•临床上通过测定血浆β-血小板球蛋白和PF4的含量了解血小板的活化情况。血小板生理特性——释放ADPATP5-HTCa2+β-血小板巨球蛋白PF4vWF纤维蛋白原等酸性蛋白水解酶组织水解酶血小板粘附活化释放致密体、α-颗粒、溶酶体•血小板收缩：血小板具有收缩能力，血小板的收缩与收缩蛋白有关。收缩蛋白系统：肌动蛋白、肌球蛋白、微管和各种相关蛋白血小板胞质内的Ca2+浓度增高可引起活化的血小板收缩反应•作用：血凝块中血小板收缩使血块回缩。•生理意义：根据血块回缩情况估计血小板数量及功能是否正常血小板生理特性——收缩•血小板吸附：血小板膜表面有一层糖衣，可吸附血浆中多种凝血因子（如凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅷ）。•血管内皮破损后，血小板黏附和聚集于破损的局部，使局部凝血因子浓度升高，有利于血液凝固和生理止血。血小板生理特性——吸附主要内容血小板组成与结构血小板生理与功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板与疾病血小板功能血小板功能(1)生理止血(2)凝血作用(3)营养和支持毛细血管，保持血管壁的完整性同时，血小板能释放肾上腺素、5-羟色胺、儿茶酚等血管收缩素，引起血管收缩，促进止血体内的抗栓系统生理性止血的过程1.血管收缩损伤刺激；血管壁的损伤；血小板释放缩血管物质，肾上腺素、5-羟色胺、儿茶酚等2.血小板血栓形成血小板粘附、聚集在血管受损处,形成止血栓（初步止血）3.血液凝固激活凝血系统，使血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白，形成纤维蛋白网加固血小板血栓（有效止血）第一步第二步第三步止血栓形成的大致过程在纤维蛋白网的作用下网罗白细胞和红细胞，形成稳固的血栓活化的血小板释放ADP\5-HT等并合成TXA2反过来又作用于血小板的激活血小板通过GPIIb/IIIa受体活化与纤维蛋白原结合而聚集内皮损伤，胶原暴露，血小板通过vWF与胶原粘附凝血系统血小板聚集纤溶系统主要内容血小板组成与结构血小板生理与功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板与疾病血小板相关疾病1、血小板增多的疾病骨髓增生性疾病继发性血小板增生症原发性血小板增生症病因临床症状计数与功能治疗措施原发性血小板增生症原因未明的骨髓增殖性疾病，可能原因为放射化学、病毒、遗传因素等导致自发性出血，以肠胃出血为多，脾脏肿大，常伴有消化道溃疡和血栓等1000-3000×109/L血小板形态和功能异常1、骨髓抑制性药物，如羟基脲、白消安等；2、干扰素；3、血小板分离术等继发性血小板增生症常见于慢性感染、恶性肿瘤、急性失血、溶血性贫血、手术药物等引起的血小板过多生成一般无症状，部分病人有血栓形成外周血小板计数在4