人工气道管理及新进展

人工气道管理及新进展四川省医学科学院·四川省人民医院外科二片区马青华马青华简介从事临床护理工作27年重症监护工作23年，护理管理17年副主任护师、本科学历、MBA结业四川省人民医院外科二片区科护士长四川省人民医院ICU专科护士培训基地主任四川省护理学会重症专委会副主任委员四川省护理学会第八届理事人工气道的概念指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道，用以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。人工气道的分类复合管气管插管气管切开（下呼吸道气道或高级气道）口咽通气管（OPA）鼻咽通气管(NPA)喉罩（上呼吸道气道或低级气道）OPA的作用：特别适用于半清醒的因舌根后坠而导致有呼吸道梗阻的患者保持机械通气患者的气道开放气道分泌物增多时便于吸引癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤OPA的使用方法：选择合适的OPA（门齿至下颌角）插入通气管（使其弯曲面面向舌面）OPA插入2／3后旋转OPA180°进入合适的位置使用OPA的注意事项保持通畅，适时清洁加强口腔护理留置时间不超过48小时观察病人的呼吸状况及症状NPA的作用：多用于躁狂及半昏迷状态的病人适用于以下原因导致的插入OPA困难者强烈的呕吐反射牙关紧闭症大面积口腔损伤插管长度：鼻尖至耳垂鼻咽通气管禁忌用于凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖畸形的患者喉罩用于插管困难,CPR急救短时间的小手术返流、误吸、易脱位漏气、胃扩张气管食道联合导管（复合管）防返流，用于急救气管插管经口气管插管经鼻气管插管气管切开常用人工气道气管插管与气管切开的比较气管插管气管切开经口经鼻操作简单易操作较复杂复杂管径大，利于吸痰较小，不利于吸痰大，便于吸痰固定困难容易容易口腔护理困难容易容易进食完全受限部分受限轻度受限耐受性差好最好沟通不容易容易容易并发症粘膜、牙齿损伤鼻腔损伤，鼻窦炎出血，喉神经损伤，气胸，纵膈气肿气管插管导管气管切开导管人工气道建立后的护理要点确保在位气管插管的尖端应位于气管隆突上2～3cm，相当于第3至第4后肋水平成人气管插管尖端距门齿约22±2cm小儿经口：12+（年龄÷2）cm小儿经鼻：12+（年龄÷2）+2cm防止误入食道气管插管位置管理插管后拍胸片，调节插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上2-3㎝。记录插管外露长度，经口插管应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。固定好插管位置，外露长度应每班测量一次并交班，防止插管脱出气管切开导管位置管理切口不宜过大过低，否则易脱出固定带以能伸入一小指为宜其松紧度应定时检查并随时调整妥善固定，每天检查导管位置，交班并记录对神志不清、躁动等患者应给予适当的上肢约束或应用镇静剂加强床旁监护、注意观察头部、四肢活动等给患者变换体位时，应注意调节好呼吸机管路，并加强交流与沟通防止意外脱管的措施气管插管脱管患者的处理若确定已经出现意外脱管，同时立即通知医生立即做好插管用物准备若脱出距离≤6－8㎝吸净口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内气体，将导管插回原深度。听诊双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确定其位置，查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导调节呼吸机参数。气管插管脱管患者的处理若脱出距离≥6－8㎝立即放开气囊并拔出气管导管。根据病情，选择鼻导管或面罩吸氧。密切观察病情，若其呼吸生理指标SaO2、PaO2等）、血流动力学指标（如HR、BP等）持续恶化，则需重新插管行呼吸机辅助呼吸。查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸参数的调节。气管切开脱管患者的处理出现意外拔管的可疑情况，应立即通知医生若切口还未形成窦道(48小时内)给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸，并立即请耳鼻喉科医生会诊密切观察病情变化，同时作好用物准备。气管切开包、10ml空针、导管、面罩、简易呼吸器等气管切开脱管患者的处理若窦道形成给予充分吸痰（先导管内、后口腔、再鼻腔），放气囊，插回导管，并重新固定处理后密切观察病情变化，随时通知医生。清除气囊上滞留物方法需2人配合，患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口鼻腔分泌物将简易呼吸器与人工气道连接。在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。清除气囊上滞留物方法在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀。同时助手放气囊并在呼气末迅速冲气囊。再一次吸引口鼻腔内分泌物。如此反复操作2—3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。人工气道建立后的护理要点妥善固定胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法人工气道建立后的护理要点保持通畅吸痰吸痰的原则是一种损伤性操作不应作为一个常规吸引的临床指征尽量鼓励咳出吸痰的临床指征频繁咳嗽及呛咳时，听诊有痰鸣音观察到气管导管内有痰液带机患者出现人机对抗，气道压力增高呼吸增快、困难，出现紫绀SPO2进行性下降，心率、血压增高吸痰方法听诊呼吸音→评估痰液积聚部位→体位排痰→扣背排痰→口鼻腔吸痰→气管内吸痰，同时监测生命体征，避免低氧血症防止气道损伤，（吸痰管选择、吸引负压、插管深度、吸痰时间、吸痰次序等）更换吸痰管频率，严格无菌操作吸痰管的选择7mm(10FR)7.5mm(12FR)8mm(12FR)8.5mm(14FR)9mm(16FR)吸痰管太粗会使肺泡塌陷，缺氧增加选择合适的吸引负压我国卫生部颁布标准成人吸引压力为150-200mmHg(20kpa*7.5=150mmhg)护士在吸痰前应认真评估患者病情及痰液性状，根据患者具体情况选择适宜的吸引负压吸痰压力应该尽可能设定到能有效清除分泌物的最低值美国呼吸护理协会（AARC）推荐新生儿80-100mmHg与成人150mmHg的负压吸引压力吸痰前按压一下吸引管的末端开口，以检查负压，不需用生理盐水试吸吸痰管传统法吸痰在插入吸痰管时容易将痰液或痰栓人为推入下呼吸道而引起气道阻塞有研究示，采用吸痰一开始就带有负压，无一例黏膜损伤发生带有负压的吸痰管开始吸痰，可将已潴留在导管内的痰液先吸尽，以免随着吸痰管将其带入气道深部，但在预计已插入到气管导管的尖端时要暂停负压，以免损伤黏膜合适的插管深度深部吸痰插入吸痰管直到遇到阻力，退出1cm再开启负压浅部吸痰根据预先设定的深度插入吸痰管，一般是人工气道加上连接头的长度推荐浅部吸痰，以避免损伤气道粘膜有文献报道，深部吸痰相对于浅部吸痰无明显优势，可能带来更多的不良事件合适的吸痰次序在操作中都习惯先抽吸气管内分泌物，后抽吸口鼻腔分泌物，这样常会引起呛咳，口鼻腔分泌物呛入气道，需再次吸痰，反复吸痰会加重黏膜损伤吸痰的并发症低氧血症心率紊乱肺不张气道损伤颅内压增高感染、出血、疼痛气管导管移位或堵塞吸痰的注意事项按需吸痰定时进行肺部听诊，以判断吸痰时机吸痰前加大氧浓度需重复吸痰时，在两次吸痰之间要充分给氧，并监测血压、心率持续监测SpO2的变化注意要吸引声门下分泌物吸不同的部位的痰液要更换吸痰管吸引前可不试吸吸痰管吸引完后用生理盐水或灭菌注射用水冲洗管道每2h或吸痰前为患者翻身、拍背1次使用一次性吸痰管有严重呼吸道感染或肺结核者，最好使用密闭式吸痰管吸痰效果评价呼吸音改善气道峰值压力降低呼吸道的阻力降低潮气量增加SpO2或SaO2改善血压/心率改善病员安静，呼吸平稳人工气道建立后的护理要点防止漏气呼吸机管道系统气管导管套囊C(cuff)卡弗目的：保证所有气体进入肺部，固定插管，减少误吸的发生推荐:气管套囊压力20-30CmH2O小容量高压气囊：误吸发生率56%大容量低压气囊：误吸发生率20%当气囊内压组织灌注压----粘膜损伤气管粘膜组织灌注压30-35cmH2O最小漏气技术：气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不见漏气声，然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声，然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。气囊的压力专用套囊测压计目前认为气囊放气是不必要的主要依据是气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复。气囊放气5min就不可能恢复局部血流。对于MV条件较高的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，因此，危重患者往往不能耐受气囊放气。常规的定期气囊放气-充气，往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整，反而容易出现充气过度或压力过高的情况。人工气道建立后的护理要点合适的体位如果病情允许，抬高床头30-45°（包括转运时），减少误吸，可显著降低VAP的发生适时变换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤人工气道建立后的护理要点口腔护理当吸气的时候牙菌斑和口咽部的细菌易移植到下呼吸道引起VAP日常观察和评估口腔情况口腔擦洗推荐Q2-4h必要时冲洗口腔人工气道建立后的护理要点气道湿化：常用的气道湿化方法蒸汽加温加湿雾化吸入器给药湿热交换器（人工鼻）气管内滴入湿化液恒温湿化器：温度32-370C，气体相对湿度95%±恒温湿化器：关于气道内滴入生理盐水循证证据表明：没有确切的证据显示吸引前气道内滴入生理盐水可以增加人工气道的排痰量确保患者足够的机体水分是护士促进病人气道分泌物排除的一种方法反复的吸引操作可导致成倍的细菌进入下呼吸道，引起呼吸道细菌定植和医院获得性肺炎，尤其是吸引操作中常规滴入生理盐水关于气道内滴入生理盐水国内外研究证明导致SpO2下降、患者刺激性咳痰、VAP的发生率升高等生理盐水不能和分泌物混合生理盐水对稀释/溶解分泌物是无效的易引起患者的呛咳，甚至使痰液向纵深转移至肺部关于气道内滴入生理盐水生理盐水仅仅使用在引出咳嗽反射（针对有咳嗽反射的患者）可疑的气管堵塞吸痰后冲洗管道减少细菌定植，降低感染湿化效果的判断湿化满意------分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅。湿化不足------分泌物粘稠，有结痂或粘液块咯出，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀重。湿化过度-------分泌物过分稀薄，咳出频繁。需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣多，患者烦躁不安，发绀加重。使用呼吸机的注意事项呼吸机管道的高度不得高于气管导管积水杯应处于管道的最低位长期带机者管道一周更换一次呼吸机湿化罐内加水应采用密闭式，可一周更换一次冷凝水应集中消毒处理，每天更换一次人工气道建立后的护理要点心理护理通过对话、手语、唇语、书写、图片、眼神交流、面部表情、肢体语言等与患者交流，了解并满足患者需要，缓解患者的焦虑、恐惧和不安气道管理重在细节，需要每位医护人员严格遵循各项操作规程，发扬慎独精神，视肺区为无菌区，视气管为血管，预防各种并发症的发生，最大程度保障患者的安全。