健康评估 第五章 身体评估

是评估者运用自己的感官或借助简单的工具（体温计、血压计、听诊器等），以了解机体健康状况的最基本的评估方法。一、评估前准备1、知识准备；2、环境准备；3、器材准备；4、态度准备。（一）视诊（二）触诊是通过手接触被评估者体表后得到的感觉来判断该部位状态的评估方法。可用于全身，特别是腹部评估。1、触诊方法：分为浅部触诊法和深部触诊法。（1）浅部触诊法：将一手轻轻放在被评估处，利用掌指关节及腕关节的协同动作，以滑动或旋转的方式轻压触摸。（2）深部触诊法：可触及深度多超过2cm，使用于评估腹腔病变及脏器情况。1）深部滑行触诊法：常用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估。2）深压触诊法：用一到二个手指逐渐深压被评估部位。3）双手触诊法：多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估。4）冲击触诊法：用3-4个并拢的指端，稍用力反复急促地向下冲击被检查局部，通过指端感触有无浮沉的肿块或脏器。2、注意事项是用手指叩击、手掌拍击被查部位的表面，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被查部位的脏器状态的评估方法。主要用于肺、心脏及腹部检查。（1）间接叩诊法：评估者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，勿施重压，其余四指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端。（2）直接叩诊法：主要用于评估胸部、腹部面积较广泛的病变，如大量胸水或腹水等。2、叩诊音：即叩诊时被叩击部位产生的音响。根据音响的强弱、频率等差别可分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音。（1）环境应安静。（2）叩诊时被评估者应充分暴露被评估部位，肌肉放松。（3）注意左右对称部位叩诊音的对比。（4）叩击动作要灵活、短促、富有弹性。常用于肺、心血管、胃肠道等部位的评估。1、听诊方法：（1）直接听诊法；（2）间接听诊法。（1）听诊环境要安静、温暖、避风。（2）听诊前应注意耳件的方向是否正确，官腔是否通畅；体件要紧贴于被评估的部位。（3）根据病情采取适当的体位；（4）听诊时注意力要集中。恶臭的脓液见于气性坏疽；痰液恶臭味提示支气管扩张或肺脓肿；呼气具有浓烈的酒味见于饮酒后，出现刺激性蒜味提示有机磷农药中毒，肝臭味见于肝性脑病，烂苹果味见于糖尿病酮症；尿液呈浓烈的氨味见于尿潴留及膀胱炎，呈鼠尿味多为苯丙酮尿症。一、生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。（一）体温（T）1、参考范围腋测法：36-37℃；口测法：36.3-37.2℃；肛测法：36.5-37.7℃。（1）发热：可分为低热、中度热、高热及超高热。其中非感染性发热可见于无菌性坏死物质的吸收、抗原-抗体反应、内分泌与代谢性疾病、体温调节中枢功能失常等。主要见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境中。1、脉率：指每分钟脉搏的次数。正常成人脉率为60-100次/分，超过100次/分为脉率增快，低于60次/分为脉率减慢。2、脉律：指脉搏的节律，可反映心脏的节律。3、动脉壁状态；4、强弱；5、波形：（1）交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏，是早期左心功能不全的重要体征。（2）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。（3）奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。1、呼吸运动：包括胸式呼吸和腹式呼吸。2、呼吸频率与深度：静息状态下，成人正常呼吸频率为12-20次/分，呼吸与脉搏之比为1:4。①呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分；②呼吸过速：呼吸频率高于20次/分。（2）呼吸深度异常：呼吸深快、库斯莫呼吸、浅快呼吸。（1）叹气样呼吸；（2）潮式呼吸；（3）间停呼吸。是血管内的血液对血管壁产生的侧压力，通常指动脉血压或体循环血压。收缩压：心室收缩时，主动脉内压力在收缩中期达到的最高值；舒张压：心室舒张时，主动脉压力在舒张末期所达到的最低值。收缩压与舒张压之差称脉压。类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120-13980-89高血压1级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090（1）高血压；（2）低血压；（3）血压不对称；（4）上下肢血压差缩小；（5）脉压增大；（6）脉压减小。1、嗜睡；2、意识模糊；3、昏睡；4、谵妄；5、昏迷。1、急性病容：呼吸急促，面色潮红，唇有疱疹，表情痛苦；2、慢性病容：面色晦暗，面容憔悴，目光黯淡，表情忧虑；3、肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前凸，眉弓、两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大；4、二尖瓣面容：两颊紫红、面色晦暗、口唇轻度发绀；5、满月面容：面如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长；6、甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼球凸出，睑裂增宽，目光闪烁，表情兴奋；7、粘液性水肿：面色苍白，颜面水肿，目光呆滞，反应迟钝，眉毛及头发稀疏。8、苦笑面容：面肌痉挛，牙关紧闭，呈苦笑状。（一）发育1、成人发育正常的评估指标；2、发育异常。（二）体型1、无力型；2、正力型；3、超力型。标准体重男：体重（kg）=[身高（cm）-80]*0.7；女：体重（kg）=[身高（cm）-70]*0.6；体重指数BMI=体重（kg）/身高（m2）。1、营养不良：BMI18.5；2、营养过度。指被评估者所处的状态。（一）自主体位：身体活动自如，不受限制。（二）被动体位：自己不能变换或调整身体的位置。为减轻痛苦而被迫采取的某种特殊体位。1、强迫卧位；2、强迫蹲位；3、强迫坐位；4、辗转体位；5、角弓反张位。走动时所表现出的姿态。1、跨阈步态；2、慌张步态；3、醉酒步态；4、蹒跚步态；5、共济失调步态；6、剪刀步态。一、皮肤评估包括颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。（一）颜色1、苍白：由于贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。2、发红：由于毛细血管扩张充血、血流加速、红细胞数量增多所致。3、发绀：皮肤呈青紫色，常于口唇、耳廓、面颊及肢端等部位出现。(1)黄疸血清总胆红素超过34μmol∕L。(2)胡萝卜素增高；(3)长期服用含有黄色素的药物。5、色素沉着指部分或全身皮肤出现色泽加深的情况。6、色素脱失指皮肤失去原有的色素。(三)弹性弹性良好者松手后皮肤皱褶迅速平复，弹性减弱者皱褶平复缓慢。(四)皮疹1、斑疹局部皮肤发红，一般不隆起也不凹陷。2、玫瑰疹鲜红色圆形斑疹，多出现于胸腹部。3、丘疹局部皮肤颜色改变，病灶凸出皮肤表面。4、斑丘疹在丘疹周围有皮肤发红的地盘。5、荨麻疹为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿。根据直径大小及伴随情况分为以下几种。瘀点出血直径小于2mm；瘀斑直径大于5mm；血肿片状出血并伴有皮肤显著隆起。皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，称为蜘蛛痣。其形成与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。肝掌慢性肝病病人可见手掌鱼际、小鱼际发红，压之褪色。皮下组织的细胞内及组织间隙内液体过多积聚称为水肿。轻度；仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快；中度；全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显凹陷，平复缓慢；重度；全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤发亮，甚至有液体渗出。(一)浅表淋巴结分布1、耳后、乳突；2、颌下淋巴结；3、颏下淋巴结；4、颈深部淋巴结；5、锁骨上淋巴结；6、腋窝淋巴结；7、腹股沟淋巴结。1、评估方法；2、评估顺序；3、注意事项。1、局限性淋巴结肿大(1)非特异性淋巴结炎；(2)淋巴结结核；(3)恶性肿瘤淋巴结转移。2、全身性淋巴结肿大一、头部评估(一)头发和头皮；(二)头颅1、眼评估顺序为由外向内。(1)眉毛；(2)眼睑1)上睑下垂；2)眼睑闭合障碍；3)眼睑水肿；4)睑内翻。(3)结膜；(4)眼球；(5)角膜；(6)巩膜；(7)虹膜；(8)瞳孔。1、外耳；2、中耳；3、乳突。(1)鼻的外形；(2)鼻翼扇动；(3)鼻出血；(4)鼻腔粘膜；(5)鼻窦。(1)口唇；(2)口腔黏膜；(3)牙；(4)牙龈；(5)舌。扁桃体增大分为三度。不超过咽鄂弓者为I度，超过咽鄂弓者为II度，达到或超过咽后壁中线者为III度。6、口腔的气味；7、腮腺。(一)颈部外形与分区；颈前三角；颈后三角。(二)颈部姿势与运动；(三)颈部皮肤与包块；(四)颈部血管。(五)甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，正常约15-25g，表面光滑，不易触及。1、视诊观察甲状腺的大小和对称性。2、触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。(1)甲状腺峡部；(2)甲状腺侧叶1)前面触诊；2)后面触诊。3、听诊甲状腺肿大可分三度；不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为II度；超过胸锁乳突肌外缘者为III度。(六)气管指颈部以下和腹部以上的区域，由胸廓、胸肌、乳房、心脏、肺等构成。胸部评估的目的主要是判定心、肺、乳房等重要器官的生理、病理状态。包括骨骼标志、自然陷窝与解剖分区及体表标线。(一)骨骼标志1、胸骨角；其两侧分别与左右第2肋软骨相连，为计数肋骨和肋间隙的主要标志，相当于第4或第5胸椎水平。2、肋间隙；正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙。3、脊柱棘突；后正中线的标志。4、肩胛下角；相当于第8胸椎水平以及第7或第8肋骨水平，为后胸壁计数肋骨的重要标志。5、肋脊角；为第12肋骨与脊柱构成的夹角。有4个自然陷窝和3个解剖区域；胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、腋窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。(三)体表标线包括前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线。(一)胸壁1、静脉；2、皮下气肿；3、胸壁压痛；4、肋间隙。1、扁平胸；2、桶状胸；3、佝偻病胸(1)佝偻病串珠；(2)肋膈沟；(3)漏斗胸；(4)鸡胸。4、胸廓单侧变形；5、胸廓局部隆起；6、脊柱畸形引起的胸廓改变。1、视诊(1)对称性及大小；(2)皮肤情况；橘皮样病变；(3)腋窝和锁骨上窝。2、触诊(1)硬度和弹性；(2)压痛；(3)包块。(一)视诊(二)触诊1、胸廓扩张度(1)评估方法；(2)临床意义；1)双侧胸廓扩张度增强；2)双侧胸廓扩张度降低；3)一侧胸廓扩张受限。2、语音震颤(1)评估方法；(2)临床意义；1)生理改变；成人较儿童强，男性较女性强，消瘦者比肥胖者强；前胸上部较前胸下部强，右胸上部较左胸上部强；2)病理改变；3、胸膜摩擦感。1、叩诊的方法；2、叩诊音的分类、影响因素；3、正常胸部叩诊音；4、肺界的叩诊；包括肺上界、肺前界、肺下界、肺下界的移动范围。5、胸部异常叩诊音(1)浊音或实音；(2)过清音；(3)鼓音。1、正常呼吸音(1)气管呼吸音；(2)支气管呼吸音；(3)支气管肺泡呼吸音；(4)肺泡呼吸音。(1)异常肺泡呼吸音1)肺泡呼吸音增强；2)肺泡呼吸音减弱或消失；3)呼气音延长；4)粗糙性或断续性呼吸音。(2)异常支气管呼吸音1)肺组织实变；2)肺内大空腔；3)压迫性肺不张。(3)异常支气管肺泡呼吸音。(1)湿啰音1)发生机制；主要是由吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如痰液、血液、脓液等所形成的水泡破裂而产生。2)特点；断续而短暂，常连续多个出现；部位较恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失；出现于吸气时或吸气终末；同时咳存在两种或以上的湿啰音。3)临床意义肺部局限性湿啰音；提示局部病变，见于肺炎、肺结核、支气管扩张；两侧肺底湿啰音；见于心力衰竭所致的肺淤血、支气管肺炎等；两肺布满湿啰音。(2)干啰音1)发生机制；为气管、支气管及细支气