胎儿消化系统超声检查

胎儿消化系统超声中心医院超声科2014.09胎儿消化系统畸形胎儿消化系统异常是胎儿畸形的重要部分，占先天性胎儿畸形的第三位。胎儿消化系统畸形种类繁多，正确区分不同类型的消化道异常，了解其发生原因,对临床及时处理、治疗、优生优育有重要价值。认识各种消化道畸形的直接超声表现及间接表现，对诊断胎儿消化道畸形至关重要。胎儿消化系统畸形指从口腔到肛门任何部位的畸形•口腔：唇裂、腭裂•食道：食道闭锁•膈：膈疝、膈膨升•胃肠:肠闭锁、先天性巨结肠•肛门:先天性无肛•胆道：胆道闭锁消化系统的发生胚胎第3周内胚层被转入胚体原始消化管，分化为前肠、中肠、后肠。胚胎第三周，内胚层原始消化管前肠中肠后肠尿囊卵黄蒂胚胎第五周分化为前、中、后肠胎儿消化系的发生第四周原始咽尾侧的短管延长，上皮单层至复层，管腔第八周闭锁至重现食管的发生消化系统的发生胃的原基，前肠尾侧梭形增大胃的原基胚胎第5周消化系统的发生中肠袢U型前肠咽、食管、胃十二指肠上段肝胆胰、呼吸系统中肠十二指肠中断、空肠、回肠、横结肠右三分之二后肠结肠左三分之一、降结肠、乙状结肠、肛管上段胚胎第6周中肠袢U型改变消化系统的发生中肠生长速度快，生长成U型与卵黄囊相连中肠袢头支，弯曲，演化成小肠中肠袢尾支，盲肠突、盲肠和阑尾的原基消化系统的发生肠的旋转第6周中肠袢生长快突入脐腔生理性脐疝，以肠系膜为轴逆时针旋转90度，中肠袢头支由上向右，尾支由下向左第10周肠袢返回腹腔，脐腔闭锁逆时针旋转180度，中肠袢头支由右向左，尾支由左向右消化系统的发生中肠袢的两次转位共逆时针旋转270度，结局：空肠、回肠位于腹中部、升横结肠右三分之二，左三分之一，左侧降、乙状结肠。消化系统的发生6周生理性中肠疝消化系统的发生6周生理性中肠疝在早期早孕因胃肠道生长迅速，而使体腔容纳不下，一部分与卵黄囊相连的肠袢挤入脐带。超声扫查可在脐带基部发现一实质回声，一般都小于7mm，不要与脐带等腹壁异常混淆，至10~12孕周后，体腔长大时，肠袢回缩入腹腔。常见先天性消化系统畸形食道闭锁十二指肠闭锁小肠闭锁肛门闭锁肠重复畸形脐疝、裂腹畸形膈疝巨结肠超声诊断先天性消化系统畸形胃肠道解剖包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、肛门;观察是否充盈,有无扩张、狭窄、离断及闭锁。超声连续多次动态观察胃泡持续明显小或不显示、肠管扩张且进行性增加时,应考虑胎儿消化道闭锁可能。目前超声检查无法直接显示胎儿消化道闭锁,产前超声诊断主要依据间接声像图表现，产前超声诊断胎儿消化道闭锁应注意与腹盆腔脏器囊肿、腹盆部囊性肿块、输尿管扩张等相鉴别。消化系统畸形产前诊断特征•食道闭锁产前超声间接征象:胃泡过小或不显示；羊水过多。•十二指肠闭锁或狭窄表现为上腹部“双泡征”，羊水过多。•空肠回肠闭锁，中腹部肠管扩张，腊肠征、蜂窝征，羊水过多。•结肠、表现为结肠扩张，肠腔内有结肠皱襞。•肛门闭锁呈双叶征，肛门闭锁常无羊水过多。•羊水量异常为消化道闭锁的另一重要间接征象，消化道闭锁部位越低,出现羊水过多时间越晚。胎儿肠管扩张参考标准肠管扩张是胎儿超声常见的表现，足月胎儿肠管内径结肠＜1.8cm、小肠＜0.8cm长度1.5cm重度扩张常肠管内径大于3.0cm，提示肠梗阻存在。胎儿食道闭锁概念：食管闭锁和气管食管瘘简称为先天性食管闭锁。先天性食管闭锁是新生儿期消化道一种严重发育畸形，发病率约3000-5000之一，男孩发病略高于女孩。胎儿食道闭锁发病机制：胚胎早期食管与气管均由原始前肠发生，二者同为一管，5～6周时中胚层发育成一纵嵴将气管食管分隔成前后两部分。食管先经过一个实变阶段，然后管内空化将食管再行贯通成空心管，如胚胎前8周内分隔或空化不全，既导致不同类型的畸形。胎儿食道闭锁Gross根据闭锁情况是否伴有气管食管瘘将食道闭锁分为5型:胎儿食道闭锁食道闭锁有其特征性产前超声表现，并随胎儿生长发育的时期不同而逐步显现。妊娠中晚期显示胎儿：小胃泡或胃泡不显示，中晚期结合近端食道囊状扩张、羊水过多、胎儿宫内生长受限等声像图特征。有助于识别食道闭锁，如联合出现则高度提示胎儿食道闭锁。胎儿食道闭锁超声表现1.胃泡不显示或小胃泡：正常情况下孕14周以后胃泡显示率达100%。食道闭锁常导致胎儿胃泡无法显示，但由于气管食管瘘的存在和胃泡自身分泌作用，可出现小胃泡或胃泡大小正常。观察胎儿胃泡形态学改变是诊断胎儿食道闭锁的要点之一。胎儿食道闭锁2.羊水过多：妊娠晚期羊水重吸收的主要途径为胎儿吞咽，当胎儿食道闭锁时羊水通过受阻而返流至羊膜腔内，引起羊水过多，Brantberg等报道孕晚期95%食道闭锁胎儿可出现羊水过多。羊水过多是食道闭锁重要超声表现之一，但多为晚发性征象，孕30周以后诊断敏感性增高。胎儿食道闭锁3.颈部节律性出现的长囊状无回声（盲袋征）妊娠晚期胎儿一次吞咽羊水量大，羊水对闭锁近端管壁形成较大压力，引起局部食道扩张，下一次吞咽时可再次出现。囊性回声可随胎儿生长发育而逐渐增大，且位置恒定，形态大小随胎儿吞咽而发生变化，彩色多普勒无血流信号，并可通过此特点与颈胸部其他囊性结构相鉴别。近端食道囊状扩张对诊断食道闭锁有重要意义，出现此征象则食道闭锁诊断基本成立。为晚发征象。胎儿食道闭锁4.胎儿宫内生长受限食道闭锁更易引起胎儿生长不良，胎儿出现腹部平坦或凹陷征象，但需结合其他超声征象，如小胃泡或胃泡不显示、颈部长囊状无回声等综合考虑判断，以免过度诊断。5.超声检查必须注意鉴别生理性和病理性图像，其鉴别要点为对食道和胃泡反复动态观察至孕晚期。胎儿食道闭锁胎儿食道闭锁声像图表现1-1胃泡持续充盈差，胎儿腹部相对胸廓凹陷，颈部长囊状无回声为扩张的食道胎儿食道闭锁胎儿食道闭锁声像图表现1-2颈部长囊状无回声为扩张的食道,尸检证实食道闭锁胎儿食道闭锁胎儿食道闭锁声像图表现2-1反复观察，胃泡持续不显示胎儿食道闭锁胎儿食道闭锁声像图表现2-2胎儿颈及上胸部食道扩张呈囊状，CDFI显示无血流信号胎儿食道闭锁胎儿食道闭锁声像图表现2-3颈部囊状扩张可随胎儿吞咽动作而发生变化，可与其他颈胸部无回声结构相鉴别胎儿食道闭锁颈部盲袋征：超声食管闭锁的敏感性为３０％。超声观察可以见到随着胎儿吞咽活动，食管区域有一囊性盲袋，表现为“充盈”或“排空”。3-1胎儿食道闭锁•食道闭锁临床处理•食管闭锁新生儿生后数小时有大量的黏液自口腔排出,由于出现误吸而致吸入性呼吸困难,可表现为呼吸急促及紫绀,故早期诊断是预防吸入性及化学性肺炎的重要手段之一。•根据新生儿情况决定是否需要手术治疗,并且根据盲端的位置及是否有瘘道情况而决定手术方式。胎儿胃肠道闭锁胎儿胃肠道畸形是常见的先天畸形，常见的胃肠道畸形有食道闭锁、十二指肠闭锁或狭窄、空肠与回肠闭锁、结肠闭锁及肛门闭锁。肠道任何部位均可发生闭锁，但最多见于回肠及空肠下部(36%～43%)，其次是十二指肠及空肠近端(37%)，活产儿中肛门闭锁发生率为0.0003%～0.0004%。胎儿胃肠道闭锁发病机制：•消化道部位梗阻的发生则与胚胎期肠管再管腔化障碍有关，在胚胎的5～10周，上皮细胞增生繁殖，使肠腔闭塞，形成暂时性充实期;再度腔化阶段在胚胎的11－12周，暂时闭锁的肠管内出现许多空泡，空泡间彼此相互连通，使管腔再度贯通，由于某些原因，致某一段肠管没有出现空泡化，仍停留在实质期，或虽出现空泡化但未彼此贯通或贯通不全，就将形成肠管的闭锁或狭窄。部分梗阻还与肠缺血梗死、肠扭转、肠套叠及感染有关。胎儿胃肠道闭锁胎儿胃肠道内径测值根据胃泡的周长,低于正常值的三个标准差为小胃泡,大于正常值的三个标准差诊断为大胃泡,探测不到胃泡的为无胃泡。胎儿胃肠道狭窄闭锁胎儿肠管扩张是胎儿期腹部超声常见的异常表现之一，通常提示胎儿存在肠道闭锁、狭窄、套叠、肛门闭锁等所致的肠梗阻，或存在胎粪堵塞、肠管缺血、腹膜炎等引发的一过性肠道梗阻，主要表现为小肠或结肠肠管内径增宽，肠管回声增强等，部分胎儿合并其他系统异常。胎儿胃肠道狭窄闭锁•胎儿胃泡的观察诊断消化道畸形：•胃泡位于胸腔可考虑膈疝•胃泡呈双泡征则可考虑十二指肠狭窄闭锁;•无胃泡则可考虑食道闭锁;•小胃泡亦考虑食道闭锁并食管气管瘘•文献报道,胃泡过大则可考虑先天性幽门梗阻胎儿胃肠道狭窄闭锁•胃十二指肠梗阻双泡征：•超声表现是腹部横切时可见两个并行排列的类圆形无回声，又称“双泡征”，在心脏下方者为胃泡，在肝脏下方者为扩张的十二指肠，多方位扫差两泡间通过扩张的幽门管相互连通。完全闭锁时不显示充液的结肠及小肠。胎儿胃肠道狭窄闭锁•超声诊断双泡征•腹横切面的标准性双泡征的假阴性•双泡征的固定性双泡征的假阳性•双泡征的贯通性追踪检查必要性环状胰腺、肠旋转不良都可能出现双泡征、一过性肠管扩张胎儿胃肠道狭窄闭锁双泡征声像图胎儿胃肠道狭窄闭锁十二指肠呈扩张状态，扩张的胃泡与十二指肠之间有扩张的幽门管相连，腹部横切面和纵切面均呈“双泡征胎儿胃肠道狭窄闭锁产前B超：上腹部双泡征，胎儿胃泡及十二指肠近端扩张胎儿胃肠道狭窄闭锁双泡征声像图，未见相通，环状胰腺?胎儿胃肠道狭窄闭锁单泡征声像图，胃泡增大，幽门梗阻?胎儿胃肠道狭窄闭锁•超声诊断双泡征应注意的问题：•十二指肠的狭窄或闭锁多合并羊水过多。85%病例合并羊水过多，但是并不是所有羊水过多都合并十二指肠的狭窄或闭锁，10%羊水过多为非特异性，不伴有胎儿异常，因此超声检查一旦发现羊水过多，就要仔细扫查，进一步确定有无畸形;需定期复查追踪，以免漏诊。胎儿胃肠道狭窄闭锁超声诊断双泡征应注意的问题：一过性胃肠扩张、羊水过多等易发生过度诊断，由于胎儿期不会排便，晚孕期结肠内径可为正常值上限或稍扩张，诊断胎儿消化道异常会有较高的假阳性率。十二指肠闭锁、狭窄及旋转不良，在超声中较难区分，仅表现为扩张程度的轻重，因此要慎重诊断，追踪观察。胎儿胃肠道狭窄闭锁超声诊断双泡征应注意的问题：双泡征在诊断胎儿十二指肠闭锁中具有重要价值，并且其位置、形态、动态变化及检查时机对其在诊断胎儿十二指肠闭锁中的价值有重要影响，单纯性胃肠道狭窄畸形多为可治型疾病。超声发现双泡征应复查至胎儿出生。胎儿胃肠道狭窄闭锁产前B超：胎儿腹腔膨隆，腹围增大，胎儿腹腔内可见充液扩张肠管，合并羊水过多，肠蠕动活跃，属病理性梗阻表现胎儿胃肠道狭窄闭锁空回肠闭锁，肠管扩张明显、产后证实胎儿胃肠道狭窄闭锁空肠近段闭锁声像图：胃十二指肠及部分空肠扩张呈腊肠征胎儿胃肠道狭窄闭锁回肠闭锁声像图：小肠扩张呈蜂窝征，聚集分布胎儿胃肠道狭窄闭锁产前孕36+周，箭头示扩张的肠管，产后病理证实为小肠广泛粘连胎儿胃肠道狭窄闭锁肛门闭锁合并直肠-膀胱瘘声像图：结肠扩张,肠腔内见胎粪钙化强回声、CO直肠胎儿胃肠道狭窄闭锁胎儿回肠狭窄，小肠轻度扩张、聚集成团块征胎儿胃肠道狭窄闭锁胎儿空肠回肠闭锁声像图胎儿胃肠道狭窄闭锁胎儿结肠闭锁声像图，以盆腔下部肠管扩张为主，正常情况下胎儿足月时结肠直径应小于1.8cm,若在25周前管径大于2.0cm,则属结肠扩张,应考虑到结肠闭锁。胎儿胃肠道狭窄闭锁胎儿肛门闭锁，盆腔下部肠管扩张，内及点状回声，羊水瘀滞回声。胎儿胃肠道狭窄闭锁胎儿肛门闭锁，扩张的肠管中间分隔回声，皱襞回声胎儿胃肠道狭窄闭锁胎儿结肠闭锁声像图，结肠扩张，内部可见细点状回声胎儿胃肠道狭窄闭锁胎儿降结肠闭锁声像图，结肠扩张，内部细点状回声胎儿胃肠道狭窄闭锁胎儿结肠扩张，超声示下腹部膀胱周围见两个无回声区，似可见相通，为扩张的直肠和乙状结肠；产后证实为肛门闭锁胎儿胃肠道狭窄闭锁胎儿小肠扩张，超声示腹腔小肠弥漫性扩张，肠管内径增宽达36mm，范围广泛，呈条状及圆形无回声区相互交通，晚孕期胎儿宫内死亡；胎儿胃肠道狭窄闭锁胎儿小肠扩张，超声声像图示中下腹部局部小肠增宽，肠管壁光滑，扩张区域局限，晚孕期扩张肠管恢复正常，产后排便正常胎儿胃肠道狭窄闭锁胎儿结肠胎儿结肠扩张，晚孕期超声声像图示扩张肠管位于右侧腹腔，位置固定，有结肠袋，产后排便正常胎儿胃肠道狭窄闭锁观察追踪•胎儿肠管扩张是肠梗阻重要表现，超声动态观察肠管扩张变化，发现肠管扩张内径增宽明显、羊水