泌尿外科腹腔镜手术

泌尿外科腹腔镜手术配合李岱概述：•腹腔镜在泌尿外科手术应用近20余年来取得了很大的进展。•就开展手术的范围而言,现已涉及到泌尿及男性生殖外科的方方面面。•由于腹腔镜手术不仅具有损伤小、术后恢复快、手术野外表美观和住院时间短等优点，并使得远程手术成为可能，代表了外科手术的发展方向，因此随着手术器械的发展和手术操作技能的提高，腹腔镜技术将会在泌尿外科得到更广泛地使用。和其他专科比，泌尿外科腹腔镜技术大有后来居上之势。常见开展的泌尿外科腹腔镜手术有：•1、肾切除术8、精索静脉结扎术•2、肾囊肿去顶术9、隐睾症•3、肾上腺切除术10、其他腹腔镜手术•4、肾盂输尿管成形术•5、膀胱手术•6、前列腺癌根治术•7、淋巴结清扫术手术配合：•用物准备：•1、腔镜系统•2、手术器械•3、体位及用物•4、特殊用物准备•5、其他腔镜系统：显示器摄像头摄像机冷光源机气腹机摄像头手术器械：•腔镜器械•分离钳•抓钳•电凝勾•腹腔镜剪刀等•腹腔镜器械•中弯•阿里氏•小刀柄•线剪•组织剪等体位用物准备：体位摆放：•肾侧位体位摆放：•肾侧位特殊用物准备：•水囊扩张器•剪下手套拇指部分，剪下引流袋的连接部，将剩余手套部分套于剪下的引流袋管路上，放进小切口内，用50ml空针推入500ml生理盐水，用于扩大肾腔间隙（优点：出血少，间隙分的比较均匀）。特殊用物准备：•水囊扩张器所需材料用刀片切下引流管连接部特殊用物准备：•水囊扩张器双人协作将手指部分系牢系牢后状态特殊用物准备：•水囊扩张器将切下引流袋连接部放入制作好的手套中，再次用缝线系牢完成后状态特殊用物准备：•水囊扩张器•1、使用前应先检查水囊扩张器是否有漏气或者漏水。•2、如水囊扩张器在扩张过程中发生破裂，要及时找出碎片，避免异物遗留患者体内。特殊用物准备：•超声刀•超声刀头是一种能同时完成凝切的机械能手术设备，其工作原理是将电能转化为机械能，使金属刀头产生机械振动带动组织振动，凝血是借助组织细胞内的高频振荡摧毁蛋白的氢键和振动组织时产热导致蛋白变性进而达到封闭血管的目的。超声刀具有分离、抓持、凝血、切割的功能，且在使用时烟雾少，不影响手术视野。特殊用物准备：•高频电刀•单极电刀是利用高频电流发生器产生高频电流使机体组织局部产生高温，从而达到凝固止血目的，其本质上属于热损伤，而超声刀是属于机械损伤部分热损伤，与电刀相比超声刀具有明显优势。手术配合腹腔镜下肾切除术手术配合：•【麻醉方式】•全身麻醉•【手术体位】•仰卧位•【物品准备】•腹腔镜基本器械包、腹腔镜器械、电凝线、光源线、气腹管、腹腔镜镜头、剖腹包、开刀衣、剖腹盆、3\0可吸收线、套袋2个、11号刀片、手套、20ml空针、7号丝线、4号丝线、引流袋，50ml空针、无菌敷贴（小）。•【手术配合】腹腔镜下肾切除术手术配合：【手术配合】手术步骤1、消毒及铺巾提前30分钟洗手上台准备用物协助医生消毒、铺巾、连接镜头管路、清点纱布和小纱条。2、检查腔镜器械、连接主机1、检查手术器械性能是否良好，确保器械的完整性。2、护士共同将光纤线、气腹管、单极线、镜头与腹腔镜主机连接并固定。3、建立气腹，置入打孔器1、递尖刀11号，于肋骨下开一个小切口。2、50ml空针推入手套做成的水囊扩张器500ML生理盐水。取出水囊扩张器，置入1粗锉卡。同法再置入1大1小锉卡，并打开气腹。递抓钳和分离钳，用分离钳将肾脏游离完全，找到肾动脉、肾静脉。备好结扎钳与结扎钉。结扎后递剪刀将其断开。4、止血、取出肾脏1、递电凝勾烧灼止血。2、递分离钳和清点好的纱条拭血。3、递无损伤抓钳将肾脏取出。5、放置引流管1、递碘伏小纱布消毒皮肤。2、递11号尖刀划开皮肤。3、递修剪好血浆引流管。4、递中弯血管钳牵出引流管。5、递大三角4号线固定引流管。6、逐层关腹1、递2-0圆针可吸收线，中弯血管钳关闭腹腔。2、递碘伏小纱布消毒皮肤。3、递大三角1号丝线缝合皮肤。腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术手术配合：•【麻醉方式】•静脉全麻•【手术体位】•仰卧位•【物品准备】•腹腔镜基本器械包、腹腔镜器械、电凝线、光源线、气腹管、腹腔镜镜头、剖腹包、开刀衣、剖腹盆、套袋2个、11号刀片、手套、20ml空针、4号丝线、1号丝线、无菌敷贴（小）。•【手术配合】腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术手术配合：手术步骤护理配合1、消毒及铺巾提前30分钟洗手上台准备用物协助医生消毒、铺巾、连接镜头管路、清点纱布和小纱条。2、检查腔镜器械、连接主机1、检查手术器械性能是否良好，确保器械的完整性。2、护士共同将光纤线、气腹管、单极线、镜头与腹腔镜主机连接并固定。3、建立气腹，置入打孔器1、递尖刀11号，切开皮肤。2、递气腹针插入切口，建立CO2气腹。递粗锉卡并置入，放入摄像镜头，观察腹腔情况。同法再置入1大1小锉卡，并打开气腹。递抓钳和分离钳，分离精索静脉。递备好结扎钳与结扎钉。结扎后递剪刀将其断开。4、止血、取出肾脏1、递准备好吸引杆吸尽积血。2、递分离钳和清点好的纱条擦拭积血。5、逐层关腹1、清点手术物品。2、、递2-0圆针可吸收线，中弯血管钳关闭腹腔。3、再次清点手术物品。4、递碘伏小纱布消毒皮肤。5、递大三角1号丝线缝合皮肤。腹腔镜下肾囊肿去顶减压基本手术配合：•【麻醉方式】•静脉全麻•【手术体位】•仰卧位•【物品准备】•电视监视系统、冷光源、腹腔镜30°镜以及配套设备、气腹机、腹腔镜特殊器械和一般器械、电凝线、开刀衣、剖腹包、套袋2个、11号刀片1个、剖腹盆1个、小号敷贴3个、50ml空针1个、一次性引流袋一个、吸引管1个、7号、4号、1号丝线。•【手术配合】腹腔镜下肾囊肿去顶减压基本手术配合：手术步骤护理配合1、消毒及铺巾提前30分钟洗手上台准备用物协助医生消毒、铺巾、连接镜头管路、清点纱布和小纱条。2、检查腔镜器械、连接主机1、检查手术器械性能是否良好，确保器械的完整性。2、护士共同将光纤线、气腹管、单极线、镜头与腹腔镜主机连接并固定。3、建立气腹，置入打孔器1、递尖刀11号，于肋骨下开一个小切口。2、50ml空针推入手套做成的水囊扩张器500ML生理盐水。2、取出水囊扩张器，置入1粗锉卡。3、同法再置入1大1小锉卡，并打开气腹。4、递抓钳和分离钳，用分离钳将肾脏游离完全。4、找到囊肿处发现囊肿后递分离钳抓住囊壁。递电凝勾电灼将囊肿去顶减压。3、递冲洗杆用生理盐水冲洗、吸干，止血。5、逐层关腹1、清点手术物品。2、、递2-0圆针可吸收线，中弯血管钳关闭腹腔。3、再次清点手术物品。4、递碘伏小纱布消毒皮肤。5、递大三角1号丝线缝合皮肤。腹腔镜手术并发症：一、腹腔镜手术的特有并发症。此类并发症仅见于腹腔镜手术，而在传统的术式中是不会发生的。这类并发症主要有：①与气腹相关的并发症。如高碳酸血症，皮下气肿，气体栓塞等;②腹腔穿刺相关并发症。如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔引起的戳孔疝也应归于此类并发症;③腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症。二、腹腔镜手术的传统并发症。此类并发症本质上与传统术式的并发症是一致的，但其发生的原因、机率、严重程度、处理办法及转归却又不尽相同，如切口与腹内感染、肿瘤术后的腹内或腹壁种植、术后出血等。腹腔镜手术的特殊性（1）手术视野受二维影像的限制。（2）气腹的应用。（3）能量器械的使用。（4）手术操作的一定难度及限制。（5）并发症的发生有一定的不可预测性。（6）并发症的及时诊断及处理有一定的困难性。（7）因病情需要该开腹者，不应视为手术失败。腹腔镜并发症的分类：•（1）腹腔镜特殊并发症：指腹腔镜手术特有的并发症，包括穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症。•（2）手术相关并发症：包括出血、膀胱输尿管损伤以及胃肠道的损伤等。•（3）其他并发症：包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝等腹腔镜特殊并发症的相关因素以及预防措施：（1）穿刺并发症：是腹腔镜气针或者Trocar穿刺引起的机械性损伤••①穿刺并发症的相关因素：•a．气针及第一Trocar穿刺为“盲穿”。•b．腹膜后血管位置的变异。•c．有腹部手术史者，腹腔内粘连有腹部血管损伤：包括腹膜后大血管﹑盆腹腔脏器血管或大网膜血管以及腹壁血管的损伤，其中腹膜后大血管为严重的并发症。•d．穿刺技术。腹腔镜特殊并发症的相关因素以及预防措施：•②穿刺并发症的处理：•a．腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理。•b．大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血或者缝合止血。•c．腹壁血管的损伤可压迫﹑缝合或者电凝,术后腹壁血肿可进行保守治疗,必要时手术治疗。•③穿刺并发症的预防：掌握手术适应症,提高手术技术。腹腔镜特殊并发症的相关因素以及预防措施：（1）气腹相关并发症•①气腹并发症的有关因素：•a．CO2气体进入腹膜外间隙；•b．CO2气体的吸收；•c．CO2进入血管。•②气腹并发症的表现：•a．皮下气肿较常见,可表现为皮肤”捻发音”。•b．气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。•c．气栓少见,但为严重的并发症,常表现为突发的呼吸循环严重异常或者竭。•d．CO2气体吸收一般不会造成并发症,但如果患者有心肺功能不全,可以造成呼吸性酸中毒。•e．CO2气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境,引起术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。腹腔镜特殊并发症的相关因素以及预防措施：•③气腹并发症的处理：•a．皮下气肿可自行吸收,一般不需要特殊处理。•b．气胸或者气栓应马上停止手术,输液、吸氧,必要时穿刺排气。•④气腹并发症的预防：•a．明确气针进入腹腔内再充气。•b．形成气腹时充气速度不宜太快。腹腔镜特殊并发症的相关因素以及预防措施：（2）胃肠道损伤①相关因素:•a．腹部手术史、胃肠胀气、腹腔内粘连。•b．穿刺技术差或者能量器械使用不当。•②临床表现:•a．术中发现胃肠内容物的流出。•b．术后急腹症表现。•③处理:•a．术中发现的破裂,可进行腹腔镜下或者开腹修补。•b．术后高度怀疑肠道损伤者,应及时开腹探查。腹腔镜特殊并发症的相关因素以及预防措施：（3）能量器械相关并发症①能量器械相关并发症的相关因素：电手术器械(电凝或者电切)、激光、超声刀可以造成电损伤或者热损伤如肠道﹑膀胱输尿管损伤等。②能量器械相关并发症的预防：正确使用各种能量器械。其他：•1、静脉通道？•2、压疮?•3、结扎钳/钉使用？•谢谢！！！！