胸腔镜在普胸外科中的应用

胸腔镜在普胸外科中的应用江苏省人民医院胸心外科陈亮概念微创外科（Minimallyinvasivesurgery，MIS)：以最小的侵袭或损伤达到最佳的外科疗效的一种新的外科技术概念外科微创化一直贯穿于外科各个领域，也是胸心外科手术需要遵循的原则和追求的境界。电视胸腔镜技术（Video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)的出现，使胸心外科手术微创化有了新的发展，上了一个新的台阶两个概念精髓•手术对患者的各器官功能的损伤是微小的•切口比较传统切口明显缩小基本法则•安全性•根治性•微创性VATS发展历史——国际•1910年：首次将膀胱镜技术应用于胸腔探查（Jacobeus）•1930s-1940s：松解胸膜黏连•1950s：胸腔积液、脓胸、血胸（欧洲）•1970s-1980s：胸膜疾病、外周肺活检（北美）•1973年：将纤维支气管镜应用于胸腔检查（Ben-Isaac）•1990s：电视胸腔镜，内镜器械迅速发展--新时代VATS发展历史——国际•1991年：自发性气胸（Landrenau和Lewis）•1993年：在美国德克萨斯州SanAntonio召开首届世界胸腔镜外科学术研讨会胸腔镜手术发展迅速，几乎扩展到所有胸部疾病，包括某些心血管疾病肺叶切除术（Kirby）•1997年：VATS冠状动脉搭桥手术获得成功VATS发展历史——国内•1992年：北大人民医院开展第一例VATS手术•1994年：在北京召开了第一届全国胸腔镜外科学术研讨会，开展VATS手术不到100例•2006年：第八届全国胸腔镜学术会，全国手术总例数达到万余例，几十家医院开展了百例以上VATS手术•江苏省人民医院：1997年首次开展VATS手术，目前已经完成数千例，包括肺叶切除术、解剖性肺段切除术、食管癌根治术、胸腺扩大切除术等优势•术后疼痛明显减轻：镇痛药物的应用剂量和应用时间减少；有效地咳嗽排痰，肺部并发症减少•术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术（Nakata研究了胸腔镜手术和常规开胸手术患者术后一周和二周肺功能情况，比较PaO2、SO2、FEV1和FVC等指标，发现胸腔镜组术后肺功能明显优于常规开胸手术）优势•术后恢复时间短于常规开胸手术（Demmy、Curtis比较胸腔镜组和常规开胸手术组术后恢复至术前活动能力的时间，胸腔镜组为2.2个月，常规开胸手术组为3.6个月，两者相比有明显的统计学差别）常规开胸VATSPK基本手术程序及器械•全身麻醉（双腔气管插管）•常规开胸器械•胸腔镜•高分辨率电视监视器•胸腔镜器械：Trucar套管，内镜持物钳、剪及持针器，止血钳，钛夹、锁扣夹，施夹器，电钩等•特殊器械：Endo-GIA，Endo-TA，超声刀，结扎术等•吸引器系统麻醉•全麻•双腔气管插管：是术侧肺萎陷、术野良好暴露的保证•患者气管偏细或小儿：单腔管健侧插管，单肺通气；单腔管气管内插管，患侧支气管内置封堵器•单腔管气管内插管：患侧人工气胸体位•常用体位—侧卧位、上肢抬高：最常用体位。为了使肋间隙增宽，便于胸腔镜手术操作，术中可调解手术床呈“折刀位”体位•侧卧位：肺叶、肺段手术，肺大疱•斜卧位：纵隔肿瘤•仰卧位：双侧肺大疱，漏斗胸•侧俯卧位：食管癌•Semi-Fowler体位：手汗症体位•消毒铺巾按开胸手术准备，备好开胸包，以便必要时中转开胸•医生、镜头、手术器械都应对准病灶•医生、镜头、病变与屏幕互成一条直线适应症肺及胸膜病变•气胸（血气胸）：自发性、继发性、复发性•局限性/良性胸膜间皮瘤•周围型肺良性肿瘤切除术•原发性/转移性肺癌•慢性阻塞性肺气肿：肺减容术•急性/亚急性脓胸•乳糜胸：胸导管结扎术•胸膜活检食管病变•贲门失弛缓症：食管肌层切开术（Heller术）•食管平滑肌瘤切除术•食管囊肿切除术•食管癌根治术•抗返流手术•食管穿孔修补术纵隔病变•胸腺瘤切除术•伴有重症肌无力的胸腺扩大切除术•良性畸胎瘤切除术•支气管囊肿/肠源性囊肿切除术•后纵隔神经源性肿瘤切除术•心包囊肿切除术其他•胸交感神经链切断术：手汗症•NUSS手术：漏斗胸•膈肌破裂修补术•椎旁脓肿引流术•胸椎融合术•膈疝/膈肌破裂修补术禁忌症•中央型肺癌•严重肺气肿•无顺应性肺•深部的肺实质肿块•严重的胸膜粘连、胸腔闭锁•肺门淋巴结钙化•明显外侵的恶性纵隔肿瘤•有外侵的食管肿瘤等自发性气胸和肺大疱适应症•首次发作的气胸，胸腔闭式引流后48h仍有漏气或胸部CT、X线胸正侧位像发现有肺大疱•双侧自发性气胸•血气胸•复发性气胸手术步骤在腋中线第六肋间做1.5cm切口，插入套管，经套管插入胸腔镜。肺萎陷后在胸腔镜的引导下，分别在腋前线第三和腋后线第六肋间（或肩胛骨下角前缘）各做1.5cm切口，插入套管，并经套管插入内镜操作器械，两个孔的距离应保持在10cm以上手术步骤胸腔镜下全面检查肺表面，肺大疱常位于上叶尖段和下叶背段，容易被发现，如果没发现肺大疱，可经气管插管让病肺充气，寻找漏气的肺大疱需要仔细检查叶间及上、下叶肺边缘有无微小的肺大疱手术步骤肺大疱切除：经一个套管插入肺抓钳夹住大疱，经另一个套管插入内镜切割缝合器，在胸腔镜监视下，距大疱基底0.5cm～1.0cm的正常肺组织处切除肺大疱。有时需要2～3次切割缝合才能完成大疱切除微小的肺大疱：结扎术(Ligasure)，低能量电灼手术步骤•胸膜粘连固定：①胸膜机械性磨擦②无菌滑石粉胸膜固定③壁层胸膜剥脱•检查无漏气后置管、关胸肺楔形切除术适应症•周围型肺良性肿瘤•性质未定的肺结节•孤立性肺转移瘤•心肺功能差，不能耐受开胸手术的T1N0M0周围型非小细胞肺癌VATS在肺结节诊断中的作用•对于位于肺周边、经细胞学和纤支镜检查未能确诊的病例适宜行VATS检查•1cm的病变可术中直接观察、器械或手直接触摸定位；1cm的病变最好术前行CT引导下的细针穿刺定位，注射亚甲蓝、置入导引钢丝（Hookwire）肺叶切除术适应症•非小细胞肺癌：周围型（6cm）；部分中央型（≤2cm且与叶支气管无关）•良性病变：炎性假瘤，肺错构瘤，肺囊肿，结核球，肺隔离症，硬化性血管瘤等？•肺内淋巴瘤禁忌症•周围型肺癌（肿块直径6cm）?；中央型肺癌（2cm且与叶支气管有关）？•淋巴结钙化、与血管致密粘连•肺与胸壁广泛致密粘连•不能耐受单肺通气者手术方法•手术切口1、置镜孔：第7或第8肋间腋中线，1.5cm2、主操作切口：腋前线与锁骨中线之间，4cm上肺叶：第3或4肋间下肺叶：第5肋间右中肺叶：第4肋间3、副操作孔：肩胛下角线，2cm手术方法•血管、支气管、肺裂的处理肺裂完全：首先处理肺静脉，支气管、肺动脉顺序不限肺裂不完全：首先处理肺静脉，再先后处理支气管、肺动脉，最后处理肺裂（FissurelessTechnique）肺癌手术根治标准--2005年国际肺癌学会（IASLC）•切除3组以上的肺内或肺门淋巴结外•还至少切除来源于纵隔的3组淋巴结:1.右上、中叶肺癌—隆突下淋巴结和上纵隔中的至少两组淋巴结2.右下叶肺癌—气管支气管、隆突下淋巴结和下肺韧带淋巴结（或食管旁淋巴结）3.左上叶肺癌—主动脉弓下、隆突下和前纵隔淋巴结4.左下叶肺癌—隆突下、食管旁和下肺韧带淋巴结NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版），2008年•完全性切除1.所有切缘组织为阴性2.系统性淋巴结清扫必须包括6组淋巴结，其中3组为肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3组包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结3.切除的淋巴结或肺叶边缘淋巴结无结外侵犯4.最高淋巴结必须切除，镜下阴性系统性纵隔淋巴结清扫术与纵隔淋巴结采样•作用仍有争议•美国外科医师协会肿瘤组（ACOSOG）（2006）：多中心前瞻性随机研究N0或N1的NSCLC患者在肺叶切除术中接受纵隔淋巴结采样和系统性纵隔淋巴结清扫术，评估后者是否在生存期上优于前者MLND/MLNS?WatanabeS,AsamuraH.JThoracOncol.2009,4:652-657TheAmericanCollegeofSurgeryOncologyGroup(ACOSOG)Z0030Study:N0orN1(lessthanhilar)non–smallcellcarcinoma•MLNDdoesnotimprovelong-termsurvivalinpatientswithearly-stage(T1orT2,N0ornonhilarN1)NSCLC.•MLNDalsodoesnotaffecttherateoflocalorregionalrecurrence.•RecommendthatallpatientswithresectableNSCLCundergoMLNDbecausetheproceduredoesnotincreasemortalityormorbidity.DarlingGE.JThoracCardiovascSurg.2011,141:662-670全镜下肺叶切除的安全性•McKenna（2005）:围手术期死亡率为0.8%，术后并发症发生率15.3%，均低于文献报道常规开胸手术的发生率•Ohtsuka等（2004）：胸腔镜手术组的术后并发症发生率为9%，远低于常规开胸手术的术后并发症50%的发生率全镜下肺叶切除的可靠性•何健行等（2006）：胸腔镜手术平均每例清扫淋巴结数13.41个，与常规切口开胸清扫淋巴结数对比，差异无显著性•Roviaro等、Solaini等（2004）：VATS+淋巴结清扫术后5年生存率、总生存期及局部复发情况与常规开胸组无显著差异•Demmy等（2004）：VATS能改善老年患者及高危患者出院后的生存能力McKenna—Inexperiencedcenters,50%lobectomiescouldbeVATS,includingcomplexprocedures,suchassegmentectomyandsleevelobectomy,withacceptablemorbidity,mortalityandashortlengthofstay.纵隔肿瘤切除术适应症•绝大多数后纵隔为良性、可以经VATS切除，尤其圆形、卵圆形肿瘤，直径＜5.0cm•囊性中纵隔肿瘤（包括气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿）是VATS手术很好的适应症•大部分前纵隔肿瘤为良性，可经VATS切除；恶性肿瘤如果只侵及心包及肺叶、且范围不大，可以行VATS手术食管癌根治术食管癌常用手术方式•开胸手术•经膈裂孔食管切除术•内镜下食管粘膜切除•纵隔镜手术•胸、腹腔镜联合手术优势VATS食管癌手术开胸食管癌手术创伤大出血多创伤小心肺干扰轻适应症•未侵犯食管全层的早期食管癌•肿瘤已侵犯食管全层，但影像学检查肿瘤无明显外侵及淋巴结转移者•肿瘤小于5cm禁忌症•同常规开胸手术•胸腔广泛致密粘连•术侧单肺隔离困难目前腔镜手术的方式•胸腔镜+腹腔镜联合+颈部吻合（McKeown）中、上段食管癌•胸腔镜+腹腔镜联合+胸内吻合（IvorLewis）中、下段食管癌胸腹腔镜联合食管癌根治术胸部体位左侧侧俯卧位采用人工二氧化碳气胸（8-10mmHg）胸部4个小切口：腋中后线6th1厘米--胸腔镜肩胛下角下偏前6th0.5厘米肩胛下角下偏前9th1厘米腋中后线3、4th0.5厘米腹部切口游离颈部食管，放置吻合器钉砧，腹部5厘米小切口，制作管状胃将胃从食管床路径上提至颈部颈部将管胃从食管床拖出腹腔镜观察管胃有无张力及扭转消化道重建的路径•前纵隔（胸骨后）不易扭转血供差食管床放疗好•后纵隔（食管床）血供好易扭转手工吻合器械吻合食管胃颈部吻合•纵隔淋巴结清扫----有争议•胸腔镜下右侧后纵隔暴露良好，加之胸腔镜的放大作用，清扫食管旁、隆突下、上纵隔淋巴结----没问题•国内外研究证明胸腔镜在胸部淋巴结清扫方面可达到常规开胸三切口手术效果VATS食管癌根治术的淋巴结清扫VATS食管癌根治术•国内外文献认为VATS行食管癌根治安全可行•适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者•术后死亡率及并发症发生率低于常规手术•与