垂体瘤护理查房

主查人：朱珊珊相关解剖-1相关解剖-2脑垂体大小横径：13mm前后径：9mm上下径：6mm重量：男性:500mg女性:600mg病人基本信息姓名：黄建富年龄：59岁性别：男主诉：鞍区占位伽马刀术后一年半现时感头昏既往史：平素体健，无糖尿病史，有结核性胸膜炎传染病史，已痊愈，有高血压史。否认外科手术史，否认输血史，有青霉素过敏史。个人及婚育史：无地方流行病，无寄生虫疫水接触史，有烟酒嗜好。已婚，育有1子2女，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传性病史现病史2012年2012年1月患者自觉头昏，在当地医院行CT检查发现鞍区占位，泌乳素12000mIU/L。同年3月于浙江大学第二附属医院行伽马刀手术，术后口服溴隐亭治疗，多次复查泌乳素均在1000mIU/L左右2013年2013年9月于我院复查头颅MRI示：鞍区占位，考虑垂体瘤。要求手术治疗而收入院，病程中患者性欲明显下降，时有头昏，无视力下降，无肢端肥大面貌，两便及饮食正常，体重无减轻。患者于2013.10.28入院生命体征T：36.7℃P：80次/分R：20次/分Bp：140/90mmhg一般状况神清，发育正常，营养良好，步入病房，自动体位，查体合作。专科情况精神状态正常，定向力正常。脑膜刺激征无GLS评分15分日常生活功能评估100分家属态度关心入院护理计划：1.落实各项保护措施，保证患者安全2.嘱其戒烟戒酒，说明其危害性3.予以高血压相关知识指导宣教，嘱其按时服药4.加强沟通，了解患者心理状态，给予心理支持5.做好药敏标识及病人与家属健康宣教6.做好垂体瘤相关知识宣教及术前指导评估量表时间评估量表术前压疮Braden量表23跌倒/坠床评估、监控表0导管评估、监控表0病情变化评估表0阳性实验室检查：项目入院该病人检查数值正常值甘油三酯2.92mmol/L0.56-1.75mmol/L垂体泌乳素28.67ng/L2.64-13.13ng/L孕酮1.34ng/L0.12-0.84ng/LCT1.脑垂体鞍区软组织密度结节，考虑垂体瘤。2.两侧上颌窦少量积液心脏彩超后间隔节段性运动减弱，左心房稍增大，二尖瓣少量返流心电图窦性心动过缓P1：护理措施：焦虑——与担心手术效果有关预期目标：平稳病人和家属心态，最大限度减轻焦虑状况1、介绍管床医生的技术水平2、介绍同类成功病例的情况3、加强沟通，给予适当的心理支持评价:患者焦虑减轻，对手术有信心。P2：知识缺乏——对疾病不了解护理措施：1、介绍疾病相关知识，检查、治疗的目的及注意事项。2、告知可能发生的并发症及预防措施。3、教会家属术后特殊护理方法和技巧。评价：术前患者对疾病相关知识和诊疗项目有所了解。预期目标：了解疾病相关知识，明确手术目的术前护理要点1.心理护理、与病人交谈，告知病人垂体瘤为良性肿瘤，向患者讲解有关注意事项，以减轻心理压力，积极配合手术治疗。2.术前3日氯麻液以及复方薄荷油滴鼻。术前3日口服强的松5mgTid（ACTH腺瘤除外）。3.指导患者练习张口呼吸，床上大小便。4.如有视力、视野障碍者，外出时要有专人陪护。•术前一日剪鼻毛，并清洁鼻腔，以预防感染。观察患者有无口鼻疾患，如牙龈炎、鼻腔疖肿等。如有感染存在，须改期手术。另外部分病人还要行右股内侧备皮，已备手术中取皮下脂肪填塞蝶鞍。术前日、术晨护理准备：1、责任护士、护士长查术前各项检查检验报告是否到位，异常结果与医生沟通。2、再次确认血库已按要求备血。3、责任护士对术前术后护理要点进行健康宣教。4、检查特殊物品准备是否到位：面罩、量杯、石蜡油。特殊药品是否准备：弥凝、脑垂体后叶素5、护士长去病人床边送手术服，检查术前健康宣教是否实施到位，鼻腔准备是否符合要求，并与病人及家属进行术前沟通。6、术晨医护交班后所有当班护士复习垂体瘤护理常规。2013年10月30日，患者完善各项术前检查，指导禁食及水，予剪鼻毛，备少浆血8u，血浆400ml，10月31日，术前予保留导尿，应用抗生素。术前30分钟肌注安定10mg+阿托品0.5mg。10时进手术室在全麻下行经鼻蝶垂体瘤切除术。12时45分术毕返回病房，观神志清楚，精神欠佳，双瞳孔形圆等大，约2.5mm，光感灵敏。双鼻腔予绷胀纱条填塞，有少许渗血液。带回留置尿管一根在位通畅，尿色正常。因鼻腔填塞，无法以鼻导管供氧，改予面罩给氧，张口呼吸。测T：36.5℃P：84次/分R：21次/分Bp：158/84mmhg血氧：99%。评估量表对比图时间评估量表术前术后压疮Braden量表2318跌倒/坠床评估、监控表010导管评估、监控表04病情变化评估表00术前术后CT对照图P3：低效性呼吸形态——与双鼻腔填塞纱条，呼吸形态改变有关护理措施：1、持续吸氧（1-2L/min），面罩吸氧。如不适，改用供氧管口唇旁（3L/min）间断供氧。2、指导用口有效呼吸。3、密切观察病员呼吸及血氧饱和度的变化。4、指导患者进食时，缓慢进行。评价：11.4拔除双鼻腔纱条，血氧持续保持正常水平。预期目标：可以进行有效呼吸。P4：头痛-与手术致肿瘤周围组织肿胀、血细胞进入蛛网膜下腔有关护理措施：1、持续面罩或供氧管口唇旁供氧。2、遵医嘱使用抗炎、止血药。3、告知病人头痛的原因。评价：11.5患者不再感觉头痛。预期目标：通过治疗护理，使疼痛减轻。P5：舒适的改变——与双鼻腔填塞纱条，卧床活动受限有关护理措施：1、保持床单位整洁干净。2、保持环境安静，减少探视。3、加强基础护理。4、协助病人床上活动。5、湿纱布覆盖于口唇部。评价：11.4拔除双鼻腔填塞纱条，患者较前感觉舒适。预期目标：尽可能的使患者感到舒适。P6：睡眠形态紊乱——与手术有关护理措施：1、保持病室安静，温湿度适宜。2、入睡前予温热水泡脚。3、睡前饮用温牛奶。4、必要时使用药物。评价：术后患者睡眠基本正常。预期目标：睡眠质量有所改善。P7：有电解质紊乱的危险——与可能发生尿崩有关护理措施：1、禁食水期间遵医嘱给予静脉营养。2、监测电解质。3、可以进食后给予全面的饮食指导，嘱多食高钾类如橘子，香蕉等。评价：至今日，患者未出现水电解质紊乱。预期目标：病人水电解质酸碱平衡。P8：有尿崩的可能——与手术损伤垂体柄有关护理措施：1、需监测每小时尿量，准确记录出入量，每小时尿量大于200—300ml，通知医生用抗利尿剂。2、监测电解质。3、合理经口、经静脉补液，保持出入量平衡。4、备好弥凝，垂体后叶素等药物。评价：除10.31晚出现一过性尿量增多后，患者未出现尿崩。预期目标：病人不发生尿崩。P9：有脑脊液漏的可能—与手术可能损伤鞍底有关护理措施：1、病人应绝对卧床，去枕平卧1-2周。2、严密观察鼻腔填充物完整性及渗出液色、质、量。3、定时观察生命体征变化。4、一周后拔出鼻腔纱条，做好健康宣教评价：至今日，患者未出现脑脊液漏。预期目标：病人不发生脑脊液漏，万一发生可以妥善处理。P10：便秘的可能——与手术当日禁食，卧床有关护理措施：1、可以进食后嘱病人多食蔬菜水果。2、如果出现便秘时顺时针按摩腹部。3、必要时给予通便剂。评价：术后第三日排便。预期目标：病人排便形态正常。P11：感染的可能——与手术伤口及留置导管有关护理措施：1、遵医嘱给予抗炎治疗。2、每日给口腔护理，会阴护理Bid。3、每日按规定测量体温并记录，发现异常及时报医生并处理。4、定时更换尿袋，保持尿袋低于耻骨联合以下，防止逆行感染。5、给予相关健康宣教。评价：11.4拔除填塞纱条及留置尿管，未发生感染。预期目标：不发生泌尿系及颅内感染。术后护理要点1、严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，及时发现病情变化或术后血肿、脑水肿给予对症处理。取平卧位，血压平稳后无脑脊液鼻漏者抬高床头15--30°，绝对卧床一周后下床活动。有脑脊液鼻漏者取去枕平卧位7—15天。术后口腔给氧。2、准确记录24小时出入量及每小时尿量，24小时尿量＞4000ml，每小时尿量＞250ml，连续2小时，尿比重1.005，需报告医生及时处理。定时监测血电解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱。3、注意观察鼻腔渗液情况，鼻腔填塞纱条如被血性液体浸湿，及时更换。随时观察鼻孔内有无清水样液体流出，避免术后剧烈咳嗽，屏气、打喷嚏，用力擤鼻涕等动作，以防脑脊液鼻漏，指导患者张口呼吸。4、每日口腔护理，防止经口腔逆行感染。口唇涂润滑油防止干燥。5、因手术致鼻粘膜切口渗血，从后鼻腔、咽后壁流入口腔，会产生大量带血分泌物，告知协助患者轻吐出。床旁备吸引器。6、保持大便通畅，避免一切引起颅内压增高的因素出现。患者术后10.31晚18时至11.4晨6时体温为37.5℃—38.0℃之间，因此阶段为术后吸收热，嘱患者多饮水，未做特殊处理。10.31晚21：25-22:30尿量达到1110ml，医嘱予弥凝1片口服，后观尿量在正常范围之内。日期11.111.211.3输液量（ml）11202090医嘱停记入量进食（ml）30450尿量（ml）300021402410•11.4拔除尿管，小便可自解。拔除双鼻腔填塞纱条。现病人神志清楚，精神佳，已下床四处走动。生命体征平稳，双鼻腔无液体流出。24小时尿量正常。二便正常，睡眠饮食正常。病理提示：符合垂体腺瘤伴治疗后退行性改变。11.6复查垂体泌乳素：42.63ng/ml。近期准备出院。出院健康宣教•1.进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素丰富、低脂肪、低胆固醇食物，增强机体抵抗力，促进康复。•2.尽量避免大笑，用力咳嗽，咳痰，擤鼻涕，挖鼻孔。•3.遵医嘱坚持服用溴隐亭、强的松等药物，切不可随意漏服，更改剂量及间隔时间，更不可因症状好转而自行停药，出现异常感觉应及时就诊。（如：溴隐亭口服方法：每日1.25～2.5mg，分3次睡前和餐间服，以后渐增至维持量，每次2.5mg，一日2～3次，一般每日不超过15mg）•4．指导患者劳逸结合，加强体育锻炼，以促进伤口愈合，增强体质。•5.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。•6．出现下列指征应及时就诊：(1)原有症状加重(2)头痛、头昏、恶心、呕吐、抽搐、尿崩(3)当出现视力下降，脑脊液漏时及时就诊7.术后3-6个月行CT或MRI复查。垂体瘤垂体瘤是发生在垂体上的肿瘤，又叫做垂体腺瘤，是种常见的内分泌肿瘤，约占颅内原发肿瘤的15%（第三位）。正常的脑下垂体位于蝶鞍内，呈卵圆形，约1.2x1.0x0.5cm大小。垂体分为腺垂体（垂体前叶）和神经垂体（垂体后叶）两部分，具有非常复杂而重要的内分泌功能。垂体通过垂体柄与下丘脑有着密切的联系，是人体内分泌系统的司令部。激素类型临床表现压迫症状PRL型（泌乳素）女性：闭经、泌乳、不育三联征男性：性功能减退，乳房发育头痛、视野缺损、视力受损、视神经萎缩、腺垂体功能降低、尿崩症、相应靶腺功能降低、颅压增高、睡眠异常、食欲亢进或减退。GH型（生长激素）巨人症和肢端肥大症ACTH型（促皮质激素）向心性肥胖、满月脸、电解质紊乱、低血钾TSH型（促甲状腺素）很罕见，表现为甲亢症状促性腺激素细胞瘤很罕见，表现为性功能障碍混合型相混合的临床特点无功能型一般不引起临床症状，但一经发现瘤体相对巨大诊断临床表现内分泌检查（PRLGHACTHTSH）影像学检查X线平片，CT，MRI手术治疗（首选）垂体腺瘤的治疗-手术•手术方法–经蝶窦入路•经单鼻孔-蝶窦入路•经唇下－蝶窦入路–经颅入路•额下硬膜下入路•翼点入路•经眉额下锁孔入路主要是从鼻孔位置进入，是目前最常用的手术治疗方式。它是在手术视野较开阔条件下(在显微镜下进行手术操作)，对肿瘤进行选择性摘除。经蝶窦途径手术安全，应用广泛，手术视野暴露更充分，手术损伤较少，术后并发症减少，对于年老体弱，不能耐受开颅手术者也是能够使用这种方法的。什么是经鼻蝶入术•经一鼻一蝶入路手术方法需要病人仰卧位，在患者颊龈襞上方5mm处自一侧犬齿窝到另一侧犬齿窝作一长约5cm的横切口。深达骨质，在骨衣下推开切口上方齿龈组织，暴露上颌骨并直达犁状孔下缘，剥离上颌骨嵴和前鼻嵴处黏膜至梨状孔下界，小心分离硬腭上黏膜和鼻中隔两侧膜，在鼻中隔两侧各形成一空腔