垂体瘤诊断与治疗

CHIFENGMUNICIPALHOSPITALDepartmentofcerebralsurgery裴艳军2012-03垂体腺瘤Hypophyseoma课题名称Titleinhere治疗Titleinhere诊断Titleinhere概述垂体腺垂体(Hypophosis)色灰红，呈卵圆形，平均重量约为750mg。是身体内最为复杂的内分泌腺，位于颅中窝蝶骨体上面的垂体窝内。概述MicroanatomyofselleaMicroanatomyofselleaMicroanatomyofsellea概述概述垂体血供垂体供血动脉为垂体上动脉与垂体下动脉，来自颈内动脉的床突上段与海绵窦段。概述垂体腺垂体神经垂体前叶后叶概述腺垂体促甲状腺激素(TSH)卵泡刺激素(FSH)催乳素(PRL)黄体生成素(LH)促肾上腺皮质激素(ACTH)生长激素(GH)分泌释放神经垂体本身没有分泌功能，由下丘脑视上核和室旁核分泌的抗利尿激素（ADH）与催产素输送并储存于神经垂体。生理功能定义垂体瘤：垂体前叶生长出来的肿瘤。是常见的良性肿瘤，好发生于青壮年，女性妊娠时呈生理性肥大。概述概述051015202530354045胶质瘤脑膜瘤垂体瘤神经纤维瘤发病率（%）颅内主要肿瘤的发病率分类按照细胞的内分泌功能分类激素按照肿瘤的直径分类大小概述内分泌分类泌乳素(PRL)1生长激素(GH)2ACTH3促甲状腺激素4促性腺激素5混合型6无功能型7概述微直径≥4.0cm巨直径≤1.0cm大小形态大直径＞1.0cm概述2134症状体征诊断2、视力视野障碍：1、内分泌紊乱表现：4、其他症状：3、局部压迫症状：一、临床表现混合型ACTH诊断1、内分泌紊乱表现：GH未成年人：巨人症成年人：肢端肥大症，面容改变，手足粗大，血糖升高。库欣综合征：向心性肥大满月脸水牛背腹部及大腿部皮肤紫纹为上述2种及2种以上的分泌激素腺瘤的综合表现。男性：性欲下降，不育，乳腺增上，胡须稀少。女性：月经不调，甚至闭经，溢乳，不孕。PRL诊断2、视力视野障碍：早期：无视力视野障碍晚期：随着肿瘤增大向上压迫视交叉，出现视野缺损，外上象限首先受影响，如未治疗，视野缺损可再扩大，以致视力减退，全盲。诊断3、局部压迫症状：早期：70%出现头痛，位于眉间，眶后和双颞部，间歇性发作。多是肿瘤压迫鞍膈所致。晚期：肿瘤压迫血管和三叉神经所致。巨型肿瘤阻塞三脑室致脑积水，高颅压症状，视力下降明显诊断4、其他症状：向上：压迫垂体柄和下丘脑致尿崩症和下丘脑功能障碍，昏迷、高热、水电解质紊乱。诊断侧方：侵入海绵窦，可发生Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ颅神经麻痹。前方：达到额叶底面，引起精神症状、癫痫、智力障碍等。向后：越过鞍背，压迫脑干，可出现交叉性麻痹等。诊断内分泌学检查：肿瘤正常值临界值PRL腺瘤男性：20μg/L女性：30μg/L200μg/LGH腺瘤≤4.0μg/L10μg/LACTH腺瘤（20-80）μg/24h100μg/24h垂体瘤的激素数值诊断影像学检查CT扫描表现：圆形、椭圆形、或分叶状实性肿块，密度多均匀一致。增强后呈均匀或周边强化。可见蝶鞍不同程度扩大，鞍背变薄，鞍底塌陷，骨质吸收等。（图片）诊断MRI扫描表现：呈等T1等T2信号，信号均匀，增强扫描后实质部分明显强化，向上生长使鞍上池变形，视交叉受压抬高，向两侧生长可侵犯海绵窦，包绕颈内动脉。（图片）颅咽管瘤青春期及儿童多见，垂体内分泌功能低下，呈侏儒型或矮小症，1/3患者尿崩症，CT：鞍上低密度囊性病变，特征：囊壁呈蛋壳型钙化。增强：实体部分均匀强化，囊壁环状强化。MRI：长T2长T2信号。鞍结节脑膜瘤视力视野改变，蝶鞍大小正常，肿瘤呈匍匐状、球状生长。CT:实性均匀高密度影像，很少有囊变及钙化。MRI：T1像呈均匀信号，增强均匀，周边硬膜出现“鼠尾症”。上皮样囊肿多生长在颅底及鞍旁。可有不同程度的第ⅢⅣⅤⅥ对颅神经受侵犯症状。内分泌测定多正常。CT：肿瘤边缘锐利的低密度影像，形状不规则。MRI：T2加权像呈高信号，压脂信号有助于诊断。诊断鉴别诊断：A临床观察：对于偶然发现的微腺瘤，无临床症状，年老体弱者，观察，定期复查。治疗治疗方案C手术治疗：是治疗垂体腺瘤的首选方法，可以取得满意的效果，大多数可完整切除。B药物治疗：主要针对于PRL及GH腺瘤，未见明显的临床表现，妊娠期妇女及未孕的女性患者，术前准备。D放射治疗：对于微腺瘤或距视神经视交叉在3-5mm以上的大腺瘤，患者不愿意或病情不允许手术，不适合药物治疗的，术后辅助。治疗手术方式开颅手术显微镜下手术神经内镜下手术经单鼻孔—蝶窦入路手术一、经单鼻孔—蝶窦入路（是目前正在推广的手术）：适应症：1、微腺瘤（d≤1cm）、大腺瘤（d：2-4cm），肿瘤大部分位于鞍内并向蝶窦内生长者。禁忌症：活动性鼻窦炎，蝶窦气化不良者，肿瘤向鞍上呈哑铃状扩展，肿瘤明显向前颅窝、海绵窦内、鞍旁、鞍后生长者。二、开颅手术：适应症：大型、巨型向鞍上发展，而蝶鞍扩大不明显者。肿瘤呈哑铃状，肿瘤向额、颞、鞍背及后颅窝者。不适宜经蝶入路者。禁忌症：位于鞍内，向鞍上生长不足5mm者。术式选择治疗治疗显微镜手术优点：手术时间较短。立体感强，操作方便。缺点：管状视野，深部照明欠佳，手术盲区较大，对鞍上及后外侧的肿块切除较为困难，容易肿瘤的残留和并发症的发生。易出血。术后常需填塞患者双侧鼻腔，给患者带来不适感。神经内镜手术优点：对鼻黏膜损伤小，光学特性好，有广角视野效果，提供全景图像，便于检查重要的、较隐蔽的解剖结构，意外损伤少。缺点：止血较困难。镜头易受血及其它污染物污染，手术时间长。术中解剖参照少，手术操作空间相对狭窄。比较术后处理：1、一般处理：加强监护，预防感染，癫痫，适当应用止血剂等。2、并发症处理：（1）、尿崩症：记录24小时尿量，必要时肌注或口服药物。（2）、中枢性高热：给予物理降温及药物降温。（3）、应激性溃疡：给予抑酸药物。禁食及胃肠减压。（4）、垂体功能低下：给予相应的激素替代治疗。治疗总之垂体瘤的诊断与治疗涉及到内分泌科、神经外科、妇科、眼科及肾内科等多科室。早期诊断，早期治疗，会得到更好的治疗效果。