静脉输液技术(外周及中心静脉)

静脉输液技术泡沫154二十世纪的静脉输液治疗三个里程碑式的技术进步：IV治疗的用具最早起源于17世纪，使用动物的羽毛，膀胱等，后来被金属针、橡皮管代替，直到19世纪。第一个里程碑：1950年，Gautier和Maasa发明了Rochester导管，Rochester导管在铁針外面套上塑料管降低了滲漏的发生，此发明帶來外周静脉导管（PIV）的革命，如今几乎所有周边静脉输液治疗都是使用此类型的导管。第二个里程碑：1952年法国的Au-baniac介绍了锁骨下静脉置管的方式，自此以后该方法得到大量应用。1968年，Dr.StanleyDudrick成功的使用此方法輸入TPN，也因此刺激中央静脉输液治疗的蓬勃发展。除了锁骨下留置导管的方法（CVP），后來又出現了通过胸壁皮下组织埋藏导管的方法，这种导管就是Broviac导管，最初这种方法是用于儿童。后來不久又发展了适用于成年人的导管叫Hickman导管。使用Hickman-Broviac导管可以长时间给予输液治疗。1980年代研发出全植入的系統（Port），俗称人工血管，使得中央静脉导管又向前迈进。第三个里程碑：在周边静脉治疗的实验中，另一里程碑就是针蕊的应用。1929年，FORSSMANN首先作了描述，将塑料导管经自己手臂静脉穿刺并送达心脏，在1958年，开始进行由周边静脉穿刺导入中央导管，简称PICC的实验，也就是静脉穿刺后，将靜脉扩张，经由针蕊将塑化管帶入周边静脉并导入中央静脉，此一技术在90年代开花结果，开始蓬勃发展。穿刺技术的革命：1953年，瑞典放射学家Seldinger首创了经皮动脉穿刺导丝引导插管动脉造影法，成为介入放射学的基本操作技术。之后被ARROW逐渐引用至深静脉置管甚至PICC外周置管操作过程。静脉输液技术变化不锈刚细针留置针中心静脉输液导管PICC合理选用器材不同的治疗时间及药物需要不同的器材--什么是“适合”的血管通道器材？合理选用器材IVS：小于等于48小时短期导管：1星期-4星期长期导管：6星期-3月PICC：5天-1年Port：2星期-3月药物类型-pH和渗透压病人既往史病人血管情况病人偏好选择“正确的”器材除疗程的长短，还应考虑：深静脉置管术●概述概念经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术监测a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测c心导管检查明确诊断急救a.放置起搏器电极b急救用药●禁忌证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安病人*颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术选择RIJV穿刺优于LIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管穿刺部位的选择（1）穿刺部位优点缺点颈内静脉血管较粗，易于定位和穿刺；到腔静脉的距离短而且直（右侧）；并发症少。病人不舒适；覆盖较困难；穿刺点易被污染；气切病人不合适；离颈动脉近。股静脉血管较粗，易于定位和穿刺；急救时有优势。限制病人运动，易于形成血栓和感染；可能穿入股动脉；覆盖困难。锁骨下静脉大血管，流量大；容易覆盖穿刺部位；对病人限制少；感染可能性小。与肺尖近，易于造成气胸；靠近锁骨下动脉；止血困难。穿刺点－颈内静脉方式一：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45°角，在2.5~3厘米左右的深度内应能进入颈内静脉。方式二：在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，针轴与额平面呈45~60°角。穿刺点－锁骨下静脉在锁骨中、内1/3段交界处下方1厘米处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为3~5厘米。锁骨下静脉颈内静脉锁骨穿刺点－股静脉腹股沟韧带缝匠肌耻骨结节股管股神经股动脉股静脉内转长肌穿刺点位于腹股沟韧带下方2~3厘米，股动脉搏动的内侧1厘米，针与皮肤呈45°角，对准对侧耳进针。ARROW中心静脉导管独特的四大专利设计由尾端置入导丝的蓝空针有良好手感的导丝推送架特殊聚脲胺酯材质的导管一体化蓝色柔软尖端设计ARROWRaulerson蓝空针尾端置入导丝——避免常规方法容易产生的气栓和出血优秀的导丝及推送架“J”形柔软尖端——不损伤血管内壁增加手感的突起——使推送导丝更加便利特殊聚脲胺酯材质特殊聚脲胺酯材质——1.血栓难以在导管壁形成2.对血管内皮的刺激最小蓝色柔软尖端蓝色柔软尖端——不损伤血管内皮多种规格的ARROW导管单腔导管双腔导管三腔导管ARROWg+ardTM导管专为降低院内感染而设计留置时间建议中心静脉导管留置时间以不超过7天为宜抗感染导管留置时间为21天(药物有效成份释放为21天)●操作方法一.穿刺前准备a.自身规范洗手b.家属谈话和签字二.物品准备a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、含肝素的生理盐水、局麻药b.深静脉导管二、体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45°三、消毒、铺巾四、检查导管和冲管四、局麻定位a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.试穿，探明位置、方位和深度五、穿刺置管ARROW(1)ARROW(2)ARROW(3)ARROW(4)ARROW(5)ARROW(6)六、固定粘贴，缝线中心静脉插管并发症•急性并发症–空气栓塞–心包填塞–导管断裂形成栓子–穿刺进入动脉–心律失常–神经损伤–导管位置放置错误–气胸、血胸•留置期并发症–导管相关性感染–导管相关性血栓形成–胸腔积液、血管损伤急性并发症的预防及处理（1）并发症表现处理预防空气栓塞原因不明的突然缺氧或心血管障碍；肺部水泡音，肺高压，呼吸困难；中心静脉、肺动脉压力升高，胸痛，CO降低，低血压；病人出现烦躁、意识淡漠或昏迷等精神症状。1.检查导管是否有破裂或漏气；2.使病人处于头低脚高的左侧仰卧位，并给予100%的氧气；3.心外按摩使气栓离开肺动脉瓣；4.右心室抽气。1.插管前教育病人合作，在插管或换管过程中避免深呼吸、咳嗽，必要时给予镇静药；2.采用防止气栓形成的穿刺方式；3.穿刺过程保持病人头低脚高的仰卧位；4.插管前检查导管是否破损，并排空导管内的气体；5.拨管后用纱布覆盖穿刺点24~72小时。急性并发症的预防及处理（2）并发症表现处理预防心包填塞胸部或上腹部疼痛；心音遥远，外周供血不足，ECG异常；呼吸困难，气短，可能出现呼吸性碱中毒；病人出现烦躁、意识淡漠或昏迷等精神症状；胸部X线证据。1.病人进行气管插管或气管切开；2.心包引流。1.避免采用过硬或尖端锐利的导管；2.采用尖端经过柔软化处理的导丝；3.避免导管插入过深；4.尽可能从右侧插管；5.确保导管固定。导管断裂形成栓子穿刺点液体渗漏；心肺表现，如气短；ECG异常；导管功能不正常。1.拨除导管；2.用带钩的导管、骨篮、内镜或手术方法去除栓子。1.插管失败时，将导管连同穿刺针同时拨出；2.用10cc以上注射器清除导管内血栓。急性并发症的预防及处理（3）并发症表现处理预防穿刺进入动脉注射器内的回血呈现鲜红色；回血有搏动；皮下血肿形成。1.立即拨出穿刺针，并在穿刺点加压5~10分钟；2.加压包扎；3.监测生命体征。1.熟悉穿刺部位的解剖学结构；2.穿刺过程中可以进入压力测量。心律失常与心律失常相关的心肺症状和体征；ECG和脉搏异常。1.回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房/室，处于正常位置；2.必要时使用人工起搏。1.使用带刻度的导丝；2.术前估计插管长度，插管后X线确认；3.有束支传导阻滞的病人，插管时准备好人工起搏设备。神经损伤呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常；瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。1.对症治疗，理疗。1.熟悉穿刺部位的解剖学结构；2.对不熟练的术者应有人指导。急性并发症的预防及处理（4）并发症表现处理预防导管位置放置错误输液时耳或颈部有疼痛感；中心静脉压不正常；穿刺点有液体漏出；可能导致心律失常。1.改变病人体位；2.加快输液速度；3.重置导管。1.术后X线确认导管尖端在正确位置；2.固定好导管，防止留置过程中移位。气胸血胸呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小；呼吸音减弱；呼吸困难；心律失常；缺氧，严重时休克；X线表现。1.给氧；2.胸腔引流；3.如果插管过程中出现，立即停止插管；4.按治疗气胸、血胸的方式处理。1.指导不熟练的操作者操作；2.对于COPD或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿刺。留置期并发症的处理和预防（1）并发症表现处理预防导管相关性感染局部皮肤红斑、触痛，有渗出物；渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性；无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等；严重时出现休克。1.对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管；2.直接更换导管；3.使用感染菌敏感的抗菌素治疗；4.根据个案情况具体处理。1.严格无菌操作技术；2.无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换；3.及时拨除导管；4.使用抗感染导管；5.有效固定导管；6.注意输液器材和液体未受污染。严格的无菌操作及认真的护理，在预防导管感染中起重要作用！中心静脉导管的护理护理原则：严格按照无菌术操作。护理常规•X光检查－－插管成功后，常规做放射线检查，以明确导管尖端的位置。•脉冲冲管－－导管在留置病人体内时，一定要保持导管通畅。每次输液/抽血等处置后，用肝素生理盐水2～3毫升冲洗导管内腔。•正压封管－－每日输液毕用0.4%构椽酸钠或10-1000u/ml肝素溶液6-8毫升封管，注意边注射边退针使导管全程均注有抗凝剂。•静脉输液器需要每日更换。•穿刺点2-3天消毒换药，并观察穿刺点有无红/肿/渗液。•尽量使用肝素帽，最好每周更换一次，发现血迹和污染及时更换，避免感染及漏气。更换肝素帽使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉消素路厄氏接头的外面连接新的肝素帽以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处更换敷料自下向上拆除原有敷料检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏，皮疹等等。再次洗手，打开无菌换药包。用酒精消毒皮肤三次（避开穿刺点），直径达20cm碘伏棉球清洁三次（以穿刺点为中心）待干（确保敷贴粘贴得更牢）贴好新的贴膜故障的处理只能抽不能推堵塞导管的再通堵塞原因：血凝、药物沉积堵塞程度：不完全表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期——及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解——5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水冲冲管堵塞程度：完全处理：医嘱使用脲激酶ARROW经外周置入中心静脉导管PeripheralInsertedCentralVenousCatheterPICC的概念PICC是一种经外周静脉（通常是肘窝静脉）插入并开口于中心静脉的导管，它简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染机率，延长了导管的留置时间，目前PICC导管已经成为发达国家和地区继中心静脉导管之后的又一种极其重要的输液途径和方式，为医护人员提供了更多种选择。PICC的适应征需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路可用；需要长期连续或周期性间断静脉输液治疗；给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉营养液、化疗药物；放置中心静脉导管风险较高或失败时，如颈、胸部穿刺点位置感染；由于地理位置或其它原因，病人无法入院进行必需的静脉输液治疗。PICC